外科营养创新.ppt

外科营养（外科病人的营养代谢） 机体的正常低谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。 外科营养支持的方法是完全胃肠外营养（Total patenteral nutrition，TPN）和完全胃肠内营养（Total enteral nutrition，TEN），也可以是部分肠外营养支持（PN）和肠内营养支持（EN），或PN与EN合用。 任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。 营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，为危重病人治疗不可缺少的措施。 一、基本营养代谢 （一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸（AA）是蛋白质的基本单位，分为必需AA（essential amino acids，EAA）和非必需AA（Nonessential amino acids，NEAA）两类。 谷氨酰胺（glutamine，Gln），在创伤应激时很易缺乏，则可致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。 （二）能量储备及需要 机体的能量贮备包括糖原、脂肪及蛋白质（主要是前二者）。 一般将碳水化合物与脂肪称为能量物质。 脂肪是体内最大的能源仓库，贮量约15公斤。饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官功能影响不大。 （三）营养物质组成 1、蛋白质 2、糖（碳水化合物） 3、脂肪 4、电解质、微量元素 6、多种维生素 7、水 二、饥饿、创伤后代谢变化 （一）饥饿时代谢变化 正常成人每日约需能量1800Kcal，由食物供给。 饥饿时，机体只能动用自身的营养储备。禁食24h后，肝糖原被耗尽。 因此，饥饿状态下的代谢变化，主要表现为糖原被动用，脂肪及蛋白质分解。 （二）创伤、感染后的代谢变化 创伤、感染应激时的代谢变化与饥饿时的反应是有区别的，一是受神经、内分泌的调控，另是机体代谢反应，可归纳为： 1、高代谢状态，静息能量消耗增加（主要是能量代谢增高）。 2、蛋白质分解代谢加速，负氮平衡。 3、糖代谢紊乱（胰岛素反应不足，处理葡萄糖能力下降）。 4、糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。 5、体重下降。 三、病人营养状态的估计（评定） 对营养状态的估计，现今还缺乏公认、方便、准确的统一标准。 1、体重 大多数情况下，体重代表营养状态的直接指标。 病人住院时和健康时体重比较法。 病人体重下降15%，表示有营养不良。 病人体重下降20%，是中度营养不良。 病人体重丧失30%以上，是重度营养不良。 2、血清白蛋白 白蛋白＜35克/L，表示有营养不良（正常值35～45/L）。 白蛋白＜21克/L，为重度营养不良。 3、转铁蛋白 正常值2.5～3.0g/L，营养不良，其值下降。 此法是检测内脏蛋白情况的一种方法。 4、上臂（中部）周径（MAC） 用此代表全身脂肪、肌肉的状况，其值低于标准值（27.5cm）10%示存在营养不良，低标准值40%，提示严重营养不良。 5、三头肌皮皱厚度（TSF） 这是测量脂肪储备的方法，正常值为8.4mm。 若TSF＜5mm，提示已无脂肪可检出。此值低于10%示有营养不良。 6、淋巴细胞总数 周围血中淋巴细胞总数=白细胞总数×淋巴细胞百分率。 淋巴细胞数＜1.5×109/L（1500），提示营养不良，免疫功能减退。 7、氮平衡试验 用来评价体内蛋白质代谢，了解营养支持的效果。氮平衡与营养状态呈平行关系，如氮平衡为零，说明肌肉蛋白和内脏蛋白的耗损与修复处于动态平衡之中。 8、三甲基组氨酸测定（此物是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物） 测尿中此物可反映机体蛋白质分解量，其值越大，反映分解亢进。 四、营养补充 （一）肠外营养 1、TPN（全胃肠外营养） （1）适应症： ①不能从胃肠道进食（多于5～7d），手术前应用、肠瘘、肠道先天畸形，小肠过短。肠粘连、慢性肠梗阻、消化道吻合口瘘。特别是腹部大手术后。营养不良者手术前后应用。 ②严重烧伤、严重感染（败血症及营养不良的患者）。 ③消化不良或消化道需要休息，如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、Crohn病、肠道广泛炎症或长期腹泻。 ④特殊疾病，急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功衰竭。 ⑤恶性肿病人接受化疗，在营养支持同时加用化、放疗。因营养支持会使肿瘤细胞增殖、发展。 （2）输入途径 ①经周围静脉给 适于用量小，支持不超过2周者，营养液为等渗或中浓度或全合一（渗透压不高）。 ②经中心静脉导管输入：a）经大隐Ⅴ或股Ⅴ插管法（易发生感染不便护理）；b）颈内Ⅴ置管法；c）锁骨下Ⅴ置管法；d）经贵要Ⅴ、颈外Ⅴ或头Ⅴ置管。 （3）营养素的选择 ①葡萄糖，是肠外营养的主要能源物质，最符合生理要求，能直接为脑、红细胞利用。 机体利用葡萄糖的能力为0.5g/kg·h (5mg/kg·min) 。 营养支持的常用量为8～12g/kg，但每天葡萄糖供给量以少于300