危重病病人的临床营养支持创新.pptVIP

危重病病人的临床营养支持 概论 什么是临床营养？ 为什么要临床营养支持？ 营养支持和治疗的主要目的 营养支持和治疗的主要对象 营养支持和治疗的方式 营养支持方式的过渡 能量的来源 能量的需要量 什么是临床营养 临床营养是现代医学的重要组成部分，他是根据疾病的病理、病人的心理及生理基本特点，给予恰当的能量及营养素，以增强机体抵抗力，促进组织修复，减低器官负担，纠正因代谢失常而产生的矛盾，达到预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的目的。 为什么要临床营养支持？ 临床病人有许多营养问题，如宏量营养素缺乏、微量元素缺乏、维生素缺乏等，但核心问题仍然是蛋白质热量营养不良。经确认的蛋白质营养不良发病率一般为40—60%，在外科病人、ICU病人、老年病人中，营养不良的发病率更高。 蛋白质热量营养不良可导致不良的临床预后，包括并发症的发病率增加、死亡率增高、住院时间延长、住院费用增加等。 蛋白质热量营养不良分型 干瘦型或单纯饥饿型营养不良（marasmus） 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(kwashiorkor) 混合型营养不良 干瘦型或单纯饥饿型营养不良（marasmus） 主要原因：热量摄入不足，常见与慢性疾病或长期饥饿的病人。该类型通常与系统性炎症反应无关。常见于神经性厌食、食管狭窄引起的梗阻或有严重的吸收不良综合征的患者。 主要临床表现及营养评定：严重的脂肪和肌肉消耗。皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低，但免疫力、伤口愈合力和短期应激力尚好，病人精神及食欲尚好。 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(kwashiorkor) 主要原因：常由于严重的创伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈的系统性炎症反应造成，同时还可能伴随食物摄入量的显著减少。机体对此类情况的回应与单纯的半饥饿状态截然不同。 主要临床表现及营养评定：与marasmus不同，此型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴细胞计数下降。病人脂肪储备和肌肉块可正常范围，因而一些人体测量指标仍正常，但内脏蛋白质迅速下降，毛发易脱落，水肿，伤口愈合延迟此型病人如不采取有效的营养支持，可因免疫力下降，导致革兰阴性菌败血症或严重的真菌感染。 混合型营养不良 主要原因：该型为最严重的一类营养不良，是蛋白质和热量的摄入均不足所致。常在病变的终末期产生：包括脏器器官性，如晚期的肝脏病变引起的恶液质；疾病病原性，如癌性恶液质或爱滋病耗竭。这种营养不良的指征是：急性期蛋白的增高如C反应蛋白的增高；血清细胞因子水平的增高特别是白介素-6、白介素-1及肿瘤坏死因子的增高。 主要临床表现：此类病人原本能量贮备少，在应激状态下，体蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。 营养支持和治疗的主要目的 a促成蛋白合成； b减少骨骼肌蛋白的分解； c为免疫及创伤愈合提供营养基质； d恢复糖原储存，支持重要脏器功能； e提供多种维生素、矿物质、微量元素； f纠正酸碱电解质紊乱； g补充有特殊作用的营养因子，如精氨酸、谷氨酰胺等； 营养支持和治疗的主要对象 a重度蛋白质热量营养不良的患者； b中度蛋白质热量营养不良合并中度的系统性炎症反应的患者； c重度的系统性炎症反应（如度烧伤、闭合性颅脑损伤、多发性外伤、严重的脓毒血症）的患者； d营养良好或轻度蛋白质热量营养不良合并7—10天中度的系统性炎症反应的患者； e其他（如心血管疾病、肝胆胰疾病、内分泌疾病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、遗传代谢性疾病、糖尿病、肥胖症患者） 营养支持和治疗的方式 合理的营养供给途径通常是根据疾病的性质、病人的状态及主管医师的判断而确定。 A病人可经口摄取自然食物：有普食、软饭、半流质、流质、肠内营养制剂等。 B病人不能或不愿摄取自然食物，但病人胃肠道功能允许：肠内营养制剂（整蛋白型、水解蛋白/短肽型、氨基酸型等） 营养支持和治疗的方式 C肠内营养的输注方式：口服、管饲、造瘘，如需要，可在肠内营养支持的基础上联合肠外营养支持。 D病人的胃肠道功能不允许时可选择肠外营养支持，其输注方式：中心静脉插管、周围静脉插管、经中心静脉的周围静脉插管。 E当胃肠道功能恢复后，应尽早过渡到肠内营养支持或进食自然食物。 营养支持方式的过渡 a由肠外营养到肠内营养的过渡 b从肠外营养到口服自然食物的过渡 c从肠内营养支持到口服自然食物的过渡 能量的概念 能量（energy）是维持体温及一切生命活动的基本保障。有机体为了生存，需要不断地从外界摄取氧气、水分和食物，这些物质在体内经酶的催化，进行一系列的化学反应，逐步、分次地释放出其中所蕴藏的能量。再生物体内，糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中均伴随能量的释放、转移和利用，这一过程称为能量代