危重哮喘的处理及机械通气治疗创新.pptVIP

危重哮喘的处理及机械通气治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 北　京　市　呼　吸　病　研　究　所 黄克武 1988年－1998年 北京市16家医院共收治较严重哮喘6410例，死亡56例，病死率为0.86%。 中华医学会北京分会呼吸委员会1999年统计 支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式 危重哮喘的病因和发生机理（１） 变应原或其它致喘因素持续存在； β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分； 脱水、电解质紊乱和酸中毒； 突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”； 危重哮喘的病因和发生机理（２） 情绪过分紧张 严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重 并发气胸、纵隔气肿 伴发心源性哮喘发作 肾功能衰竭 肺栓塞或血管内血栓形成 危重哮喘的临床表现 极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓； 昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失； 辅助检查包括X线、心电图、血气。 危重哮喘的一般综合治疗 氧疗 ； 解除支气管痉挛； 　给药方式:　 　雾化吸入；借助储雾器使用MDI给药； 　静脉；皮下；肌注 　药物 　?2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱 可以雾化吸入的药物 ?2受体激动剂(博利康尼溶液、万托林溶液) 抗胆碱药物(爱全乐溶液) 糖皮质激素(普米克令舒) 地塞米松雾化吸入无效 超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂 祛痰药(沐舒坦针剂) 危重哮喘的一般综合治疗 糖皮质激素的应用 快速短效类 如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松 纠正脱水 气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成 积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱 危重哮喘的一般综合治疗 硫酸镁的使用 静脉点滴或静脉推注 注意心率、血压 吸入NO 10ppm，剂量不宜过大 最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费 吸入He-O2混合气 一般He/O2 —20/80% 针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理 机械通气的指征 绝对适应证： 心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷 一般适应证： 极度呼吸困难，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者 在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟 机械通气的方式 非侵入性正压通气(NIPPV)： 简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV） 无创机械通气的问题： 耐受性？　人机协调？ 气道分泌物？　气道给药？ 不宜进行无创机械通气的情况： 低血压，意识不清，危及生命的低氧血症 机械通气的方式 气管插管进行机械通气： 指征，插管途径 一般经口插管：操作方便，且留置时间短 尽可能用粗管，以利分泌物引流 呼吸器参数起始设置 潮气量8-10 ml/kg，每分钟通气量≤115 ml/kg （8-10L）频率10-15次/分，呼气末正压=0 kPa，吸呼比1:3 吸气流速？一般用高流速 机械通气的方式 模式 一般主张用定容模式 定压模式调节不及时易出现意外 因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高 随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降 关于PHC： 不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必过分追求通气量 流速 内源性呼气末正压(PEEPi)的产生: 外源性呼气末正压(PEEP)的应用 对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议 哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同 且哮喘病人多没有氧合障碍 －－对外源性PEEP的应用应慎重！！！ 危重哮喘机械通气的监测 每分钟通气量（VE）的需要 气道峰压（PIP）的限制：50cmH2O 吸气平台压（Pplat）的监测：30cmH2O 吸气末肺容积（VEI）：20ml/kg 病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于“无”阻力气囊，充分呼气，观察气量。 DHI的最直接指标 与低血压和气压伤的发生密切相关 镇静剂、肌松剂的应用 应选用快速和相对短效的药物 咪唑安定 负荷量 0.025~0.05mg/kg，1.0~2.0μg/kg/min维持 异丙酚(50 μg/kg/min)； 慎用肌松剂 以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难 必要时以非去极肌松剂为优先选用 哌库溴铵、维库溴铵 危重哮喘机械通气的并发症 与DHI相关 肺气压伤 低血压 电机械分离 与气管、呼吸机有关的问题 上消化道出血 应急、激素等原因 心律失常　　　 关于机械通气的撤离 一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。 机械通气的预后 危重哮喘机械通气病人文献报道的死亡率 60年代　　　　18/125 14.4% 70年代　　　　31/183 16.9% 80年代　　　　46/382 12.0% 90年代　　　　61/571 10.