下尿路感染的特点及其诊治现状(最终版).创新.ppt

下尿路感染的特点及其诊治现状 暨南大学附属第一医院 苏泽轩 李文浩 一、概念 尿路感染（Urinary Tract Infection），又称泌尿系统感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 尿路感染是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。 正常尿液是无菌的，然而这并非意味着所有出现在尿液中的细菌都是致病菌。只有当尿液中检出可以在泌尿系生长繁殖的菌株，并引起感染才可确诊为尿路感染的病原菌。 尿路感染根据感染的部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。 根据有无尿路功能上或解剖上的异常，以及是否存在全身背景性疾病，又可将尿路感染分为单纯性和复杂性两大类 。近年来，这种分类方法因更具临床意义而被越来越多地接受和采用。 三、流行病学 尿路感染是泌尿外科最常见的疾病，约占门诊就诊病例的60%以上，是人类健康面临的最严重威胁之一。 其发病率在不同性别、不同年龄都有所不同。除新生儿外，其中女性发病率明显高于男性。男性50岁后因前列腺疾病引起尿路梗阻的发生率增加，其尿路感染的发病率有所增加 。 目前国内在尿路感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题。 四、致病菌 单纯性尿路感染：病原菌主要为大肠埃希菌（70-95%）、腐生葡萄球菌（5-19%），偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种。 复杂性尿路感染：常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（60-75%），其中最常见是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者。 四、致病菌 与尿路结石相关的复杂性尿路感染：大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆菌和假单胞菌则较常见。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌，普罗威登斯菌、摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶。有文献报道约82%的鹿角型结石患者并发可产生尿素酶的细菌感染。 四、致病菌 尿脓毒血症：主要病原体是革兰氏阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。 有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多，通常以复杂性和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代。大肠埃希菌大约占50%，变形菌15%，肠杆菌属和克雷伯菌属15%，铜绿假单胞菌5%，革兰氏阳性菌15%。 大肠埃希菌 五、发病机制 最重要的因素是细菌本身的毒力和宿主的抗感染能力 细菌毒力因素 ：细菌的种类、结构，决定细菌的毒力 。最常见的细菌为大肠埃希菌，具有O、H、K三种抗原。 （1）O1、O2、O4、O6、O18、O75等菌株在会阴和尿道能够集群并迁移至泌尿系统，附着于尿路上皮，导致局部炎症 。 （2）细菌的抗杀菌活性和产生溶血素的能力。 （3）菌伞能够使细菌附着于尿路上皮，利于细菌集群。 （4）细菌黏多糖能够抑制细胞的吞噬作用，而溶血素使组织损伤。 五、发病机制 宿主的易感性因素：阴道上皮对细菌集群的易感性是女性易患上行感染的一个重要因素。阴道上皮细胞有较多的细菌结合部位，尿路上皮的细菌受体对宿主感染的易感性影响较大，易患尿路感染人的尿路上皮细菌受体较多。血型抗原与上皮对细菌的易感性有密切的关系。 膀胱能否有效排空、膀胱分泌黏液的能力、尿液中抗体、尿液渗透压和酸碱度等都会影响尿路对细菌的抵抗力。输尿管瓣膜的抗反流和其本身的蠕动作用也是宿主抗感染的很重要机制。 六、感染途径 七、细菌耐药性 国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药近50%或以上，对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲惡唑的耐药分别为31%和71%。国外报道有50.1%和22.1%的革兰氏阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲惡唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%。 革兰氏阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。 复杂性尿路感染致病菌更容易产生耐药现象。 八、临床表现 下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急、和尿频，可有肉眼血尿。 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。 九、体征 除了一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。 盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。 十、实验室