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细菌耐药与抗菌药物合理应用 安徽医科大学第二附属医院 检验科 抗菌药物应用之难点 抗菌药物作用的靶点是细菌 但同时需考虑患者的因素 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策 抗菌药物与个体化治疗 患者生理状态（老年，儿童，孕妇） 患者感染严重性（轻症，重症） 患者感染部位（脑膜炎、肺炎等） 合并其他疾病（肝、肾功能、糖尿病） 目前临床细菌耐药情况 目前临床感染的细菌以G-菌约占65%，主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌和肠杆菌属细菌。 主要耐药类型：耐β-内酰胺类的G-杆菌；质粒介导的产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌；染色体编码的产β-内酰胺酶的阴沟肠杆菌和产气肠杆菌；另外，多重耐药的铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌均为临床感染性疾病的棘手问题。 G+菌引起的感染约占35%，以葡萄球菌和肠球菌主； 重要的耐药菌株有：MRSA、PRSP、VRE和高耐氨基糖苷类的肠球菌。 细菌耐药机制 遗传学机制 生物化学机制 细菌耐药机制 遗传学机制 天然耐药（固有耐药） 获得性耐药（染色体突变，质粒转移，转座子插入） 细菌的细菌耐药机制 天然耐药性 与抗菌药物无关，是细菌固有的，在某种抗菌药物发现或产生之前所分离的细菌已对该药具有耐药性。 获得性耐药 染色体介导的耐药—突变，插入 质粒介导的耐药—转导、转化、接合、易位 染色体介导的耐药 染色体介导耐药性 - 稳定 - 垂直传播 - 无水平传播 (耐药性不会从一种细菌传给另一种细菌) 质粒介导的耐药 质粒介导的耐药性 不稳定 可以水平传播 由一个细菌传给另一个细菌, 甚至是不同种细菌 细菌耐药的化学机制 生物化学机制 产生灭活酶 结合靶位改变 膜孔蛋白或细胞壁结构改变，渗入减少 泵出机制 代谢途径改变 临床常见细菌分类 葡萄球菌主要耐药机制 葡萄球菌药敏试验 葡萄球菌感染抗菌药物合理应用 链球菌药敏试验 链球菌感染及抗菌药物应用 肺炎链球菌感染及抗菌药物应用 肠球菌感染及抗菌药物应用 肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用 常见非发酵菌的耐药特征 常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用 泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌 对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 多粘菌素E?：副作用大，对肺炎效果差 米诺环素，多西环素：可以克服所有的泵出机制。与多粘菌素合用效果较好。 替加环素：即将上市 大剂量舒巴坦 根据被检测菌的MIC，选择联合用药 细菌对药物敏感性（MIC）改变与抗菌药物合理用药 金葡菌对万古霉素MIC的变化 金葡菌对万古霉素的MIC值 小 结 耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策 细菌药敏试验可以在选择抗菌药物种类上为临床提供参考 药敏试验不但可以预报试验药物的耐药表型，而且可以推测其他药物的敏感性，提供更大范围的药物选择 通过检测细菌对抗菌药物的MIC，可以为抗菌药物的个体化治疗和优化治疗提供依据 时间 Cmax MIC T MIC Cmax / MIC AUC / MIC AUC（Area under curve) 浓度 PK/PD(药动力学/药效学）参数 AUC/MIC Cmax/MIC TMIC 临床常见几个问题 1、为什么有的报告很多种药物？有的仅报告几种药物？我们想用的药物在药敏实验中没有做？ ◆报告的药物种类是根据细菌种类的不同而 有所不同 ◆想用的药可能是天然耐药，可能其敏感性 被其他标志性药物所预报 2、是否能将所有的药都做药敏实验？ ◆没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测多种抗菌药物的敏感性 ◆没有可能：不是所有的药都可以做药敏实验的（需要药物在体外稳定，需要具备操作标准和解释标准） 3、药敏报告敏感，但临床治疗无效 ◆细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） ◆感染部位和药代动力学因素 ◆给药剂量和用药方式：时间依耐性、浓度 依耐性、抗生素后效性 ◆特殊人群因素 ◆药敏试验中有些药物单独使用无效，但可 以与其它药物联合用药 ◆药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 4、在药敏试验报告中，MIC越小的抗菌药物效果越好吗？ ◆不是；感染菌对同一种药物的MIC越小，效 果越好。 ◆不同种抗菌药物之间， MIC无可比性 * * 人体 抗菌药物 致病菌 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐药 抗菌作用 吞噬 免疫 感染 致病 质粒介导的ESBLs（大肠杆菌和肺炎克雷伯菌） 克雷伯菌 质粒转移的过程 CBD 大肠杆菌 Tet