自己免疫性溶血性貧血診療の参照ガイド -自医科大学.docVIP

自己免疫性溶血性貧血診療の参照ガイド 厚生労働科学研究費補助金　難治性疾患克服研究事業 特発性造血障害に関する調査研究班 主任研究者　　小峰光博 AIHAの診断基準と診療の参照ガイド作成のためのワーキンググループ 小峰光博　昭和大学藤が丘病院　内科 梶井英治　自治医科大学　地域医療学センター 亀崎豊実　自治医科大学　地域医療学センター 　　　　　　　　　　唐沢正光　群馬大学　輸血部 平成17年3月 目　　次 緒　言 はじめに 作成法 定義?疾患概念 診断基準と病型分類 診断基準の適用の実際 (1) 病型分類 (2) Coombs試験（抗グロブリン試験） (3) 混合式の病型 (4) 健常者のCoombs試験陽性 (5) 続発性AIHA 重症度基準 疫　学 病　因 病態発生 温式抗体による溶血 冷式抗体による溶血 寒冷凝集素 Donath-Landsteiner抗体(二相性溶血素） 赤血球抗原 赤血球結合抗体量とCoombs陰性AIHA 臨床像 症状と所見 （1）温式AIHA （2）寒冷凝集素症 （3）発作性寒冷ヘモグロビン尿症 検査所見 血液所見 骨髄所見 血液生化学所見 鉄?赤血球動態 免疫血清学所見 治　療 治療計画の概要 温式抗体によるAIHAの治療 副腎皮質ステロイド薬単独による治療 初期治療（寛解導入療法） 維持療法 免疫抑制薬 摘脾術 輸血?血漿交換 不応性?再発例への対応 その他の治療法 冷式抗体によるAIHAの治療 10. 臨床経過 1) 温式AIHA (1) 小児例の臨床経過 (2) 成人例の臨床経過 2) 寒冷凝集素症 3) 発作性寒冷ヘモグロビン尿症 4)　温式AIHAでのCoombs試験の陰性化 11. 長期予後と自然歴 12． 今後の課題と将来展望 　　　 参考文献 1．緒　言 はじめに 自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）は溶血性貧血の一病型として、昭和４９年度に三輪史朗班長の下で特定疾患の調査研究対象として取り上げられた。昭和52年度からは再生不良性貧血、ITPと合わせて特発性造血障害としてまとめられ、内野治人、前川正、野村武夫、溝口秀昭、小峰光博を班長として調査研究が継続され、31年を経た。この間、病態発生や分子機序の理解は著しく深まったが、新しい治療法の開発には直結せず、依然として副腎皮質ステロイド薬を中心とした状況から脱却していない現状にある。 自己免疫性溶血性貧血は、温式抗体によるにせよ、冷式抗体にせよ、発生頻度が低く、すべての年齢層に発症すること、病因?病態?自然歴などの多様性から、比較試験などの対象として取り上げられることはほとんどなかったといってよい。主要な治療薬である副腎皮質ステロイド薬の効果がときに劇的であり、溶血の抑制にも長期にわたって頼れることが、その必要性を削いできたともいえる。しかし、ステロイド依存性で高用量を長期に使用することを余儀なくされた場合に起こり得る、しばしば破滅的な副作用も十分知られている。そのような結末を未然に防ぐ意味でも2/3 次選択となる治療法の開発評価は依然として重要な意義をもつ。 副腎皮質ステロイド薬の温式AIHAに対する卓効は1950年代から知られ、50年以上の臨床経験の集積があり、現在もなおその系譜から幾歩も出ていない。そして、あらゆる新しい治療上の試みは、まずステロイド薬を前提に論じることが宿命的に必要である。 　ここでは、研究班が進めてきた臨床病態、治療成績、自然歴などについての知見に基づき基礎研究からみた本症の理解、新しい治療法の動向などを含めて、「診療の参照ガイド」としたい。 作成法 治療効果や病態の解釈等についてそのエビデンスレベルを示すために、Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)の定義に沿い、該当する本文中に注記した。治療研究のエビデンスレベルについて、研究班が行った前方視研究の結果は“よくデザインされた”といえるかは不明で、評価が甘いとも考えられるが、ここでは【Ⅲ】として取り扱った。 疫学データで最も新しいのは、平成10年度に特定疾患の疫学研究班（班長　大野良之）が行ったものがあるが、それ以前に行われた全国調査等の成績も適宜利用した。温式AIHAの臨床病態と予後については主に研究班が把握している後方視集団と前方視集団の追跡調査の結果に基づいている。治療成績については、内外ともに比較試験の成績は極めて乏しく、エビデンスレベルの高い臨床研究は少ないことに留意が必要である。しかし、長い臨床経験の集積によって得られた結果はそれなりに信頼度の高いものとして評価できると考えられる。治療薬として挙げられるも