様式（ワード：kb） 野県.docVIP

×整理番号 ×審査結果 ×受理年月日 年 月 日 ×認可番号 長野県収入証 紙はりつけ欄 （消印をしない 　こと） 採 取 計 画 協 議 書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建設事務所長 様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　　　所　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印 （連絡先　　　氏名　　　　　　　　　　） TEL　　 採石法第42条の２の規定に基づき、次のとおり採取計画の協議をします。 　１　岩石採取場の区域 区　　　分 所　　在　　地 地　目 面積（㎡） 採　　取　　場 外　　筆 － 内 訳 保全区域 － 掘採箇所 － 破砕?選別工場 － たい積場 － 沈殿池 － その他 － 　　　　 ２　採取をする岩石の種類及び数量 岩石の種類 採取量 （　　　） （　　　） （　　　） （　　　） 計 年間採取量 月間最大採取量 採取期間中採取総量 　（単位：ｔ） ３　採取の期間　　　　　　　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日 　 ４　岩石の採取の方法及び採取のための設備その他の施設に関する事項 　 (1) 採取場開設に当って他の行政庁の許可、認可を受けた際に特に注意された事項 　 (2) 採　掘　方　法 　　　ア　露天堀りの場合 表土（風化 岩等を含む） 厚さ ｍ 除去の方法 使 用 機 械 階段採掘法 の　場　合 階段の高さ ｍ 階段の幅 ｍ 掘さく面の傾斜 その他採 掘の方法 傾斜面採掘 法の場合 掘採斜面の傾斜 掘採斜面 の 高 さ ｍ 階段の幅 ｍ その他採 掘の方法 その他の採 掘法の場合 採 掘 の 方 法 イ　坑内掘りの場合 天　盤　の　有　効　厚　さ ｍ 採掘法 の 種　類 中段採掘法 柱房採掘法 残柱採掘法 （該当するも のを○で囲む） 採掘の高さ ｍ 採 掘 の 幅 ｍ 採掘の長さ ｍ 垂直残（鉱）柱 の　　　　　幅 ｍ その他採掘 の方法 採掘箇所を上下 ２段以上設ける 場合 水 平 残 柱 の 厚 さ ｍ 各段の垂直残柱の中 心線に関する事項 坑道の支保及 び通気の措置 (3)　採掘手段 　ア 手掘り?機械掘りの別　　　　手掘り?機械掘り 　イ 機械掘りの場合、使用する機械（さく岩機、さく孔機、岩石切断機、空気圧縮機、給 水機等）に関する事項 機 械 の 名 称 能　　　　力 台　　　帳 (4)　火　薬　類 　 ア　火薬類使用の有無　　　　　　有　?　無 　 イ　火薬類使用の場合 　 （ア）種別及び年間使用量 種　別 銘　　　　　柄 年間使用予定量（kg） 火　 薬 爆　　薬 火 工 品 通常の場合の発破規格 せん孔の径 ㎝ せん孔の長さ ㎝ １孔当り装薬量 せん孔の方向 （ウ）小割発破実施の有無　　　　有　?　無 　　　小割機を使用する場合その名称 (5)　破砕?選別 　ア　手選?機械選別の別　　　　手選　?　機械選別　 イ　機械破砕選別の場合、使用する機械に関する事項 機 械 の 名 称 能　力（ｔ／日） 台　　数 ウ 水洗を行う場合 　（ア）用水の循環使用?排水の別　　　　　循環使用　?　排　水 　（イ）１日当り平均的使用水量　　　　　　　ｍ3／日 　（ウ）取水源とその取水源ごとの１日当り平均的取水量 取　水　源 取 水 量（ｍ3／日） (6)　運搬機械 機 械 の 名 称 能　力（ｔ／日） 台　　数 　 ５　岩石の採取に伴う災害の防止のための方法及び施設に関する事項 　(1) 予想される災害の態様及び範囲 　　 ア 採取場の周辺300メートル以内における土地の利用状況及び公共施設、建物等の状況 　 　 イ　一般的に予想される災害の態様及び範囲 災　　害 態　　　様 範　　囲 土地の崩壊　　　　 亀裂又は陥没　　　 騒音　　　　　　　 粉じん　　　　　　 飛石　　　　　　　 廃土又は廃石の流出 汚濁水の流出　　　 その他　　　　　　 (2) 土地の崩壊、亀裂又は陥没の防止措置 　　ア　露天掘りの場合 　 　(?) ４(2)?において記載した採掘方法の採用に際し土地の崩壊等の災害防止について 　　　 配慮した事項 (?) 保全区域の幅　　　　ｍ 保全区域に接する表土除去後の法面 ａ 勾配 ｂ　法面保護工及び土留工 （?） 表土除去に関する事項 ａ 作業の予定期間 　 ｂ 除去の範囲　　　採掘箇所の頂端から　　ｍ 　　 　　（?） 採掘箇所の点検の方法 　 イ 坑内掘りの場合　 　　（?） ４(2)イにおいて記載した採掘方法の採用に際し、土地の崩壊等の災害の防止に 　　　　 ついて配慮した事項 （?）