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质主责预审（2015） 号 食品生产加工企业落实质量安全 主体责任情况自查申报表 申证单元及产品名称： 食品生产许可证编号: 企业名称： (印章) 企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效） ×××××××××××××目 录 一、企业自查报告真实性承诺书（按承诺书样本签字生效） 二、食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表（按照表格 要求进行自查并填写上报） 三、采购食品原料索证（提供供方三证及产品检验报告） 四、采购食品添加