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动态评估 * 吉兰—巴雷综合征 2010级护理本科 陈亚 1、病史汇报 5、新增护理诊断 2、护理诊断 6、新增护理措施 3、护理措施 7、现存护理诊断 4、动态评估 8、健康教育 病史汇报 床号：8床 姓名：吕登兵 性别：男 年龄：40岁 婚姻状况：已婚 住院号：956243 3天前于受凉感冒后突发四肢无力、病初四肢能抬离床面、不能持物、伴气促及呼吸困难、说话费力、大便难解、病程中伴发热、体温最高达37.7℃。后感四肢无力进行性加重，以致四肢不能活动，伴咳痰、为铁锈色、痰不易咳出。 今为进一步诊治，就诊于我院，于2013年10月14日以“四肢无力原因”收入我科。病来精神,食欲欠佳，大便难解。小便无明显异常。查体:T:37.1℃ P：114次/分 R：20次/分 BP：119/74mmHg 。心肺腹查体无阳性体征。于2013年10月15日行气管切开，套管固定在位。压疮评分11分，跌倒评分13分，导管脱落评分3分，日常生活护理评分20分。 神经系统检查：神志清楚,应答切题，双眼球向上不能，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧痛刺觉对称存在，深感觉存在，双上肢肌力0级，右下肢肌力1级，左下肢肌力因石膏固定无法查清。四肢肌张力减低，四肢腱反射消失，生理反射存在。于2013年10月17日行腰椎穿刺脑脊液压力为285mmH2O。 相关辅助检查 头颅CT：颅脑未见异常，腰穿脑脊液常规：总细胞计数7 ×106/L，白细胞计数3 ×106/L，脑脊液生化：氯120.6mmol/L，葡萄糖3.78mmol/L,乳酸脱氢酶28U/L,脑脊液蛋白定量1849mg/L。 初步诊断 吉兰—巴雷综合征 护理诊断 1、低效性呼吸形态 与周围神经损害、呼吸机麻痹有关 2、躯体活动障碍 与四肢肌肉进行性瘫痪有关 3、清理呼吸道无效 与肌麻痹致咳嗽无力所致分泌物增多有关 4、自理生活能力缺陷 与四肢肌力底下有关 5、有泌尿系统感染的危险 与留置导尿有关 6、营养失调 与长期摄入减少有关 7、有便秘的危险 与长期卧床所致活动减少有关 8、有皮肤完整性受损的危险 与大量出汗、长期卧床及肢体无力有关 9、有受伤的危险 与四肢无力有关 10、潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、脑疝、肢体废用综合征 11、吞咽困难：与气管切开有关 12、恐惧 与担心疾病预后有关 护理措施 1、持续低流量给氧，并保持输氧管道的通畅，每天定时更换氧气管和湿化瓶，保持呼吸道道畅,指导半坐卧位，协助翻身、拍背，定时吸痰。给予心电监护，动态监测血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱 和度及情绪变化 。 2、指导进食高蛋白、高维生素、高热量且易消化的软食，补充足够的水分，应告知家属帮助病人 活动的重要性，经常活动肢体， 预防并发症的发生。教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、使用时间、方法及注意事项。 3、及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，给病人吸痰时应注意无菌操作，每天定时给病人做器械护理，做器械护理时应用酒精消毒，遵循无菌操作原则，以防引起肺部感染。 4、应协助家属做好晨晚间护理，定时给病人更换 衣服，每天用温水擦拭身体，保持皮肤清洁干燥，帮助病人进餐，饭后及时进行口腔护理，保持口腔清洁 5、向病人及家属讲授留置导尿的相关知识和注意事项，避免集尿袋接头的反复打开，防止逆行感染，保持外阴清洁，每日给病人做好尿道护理，星期 一和星期四定时更换尿袋，鼓励病人多喝水。 6、告知病人家属多给病人吃营养丰富易消化的食 物有利于病人的健康，应经常换不同的菜系以增强 病人的食欲，鼓励病人少量多餐。 7、多吃粗纤维的食物及水果，多饮水，如还是不能 自行解便，可使用番泻叶泡水喝或用开塞露，并教 会病人它的使用方法。 。 8、教会并告知家属勤翻身的重要性、每2小时一次，保持床单位整洁、干燥，当病人大量出汗时，应及时更换衣物，并定时擦身，给病人营造清洁舒适的环境 9告知病人避免吃坚硬的食物，尽量吃柔软易消化的食物。如有条件可以把水果打成汁。 10、由于病人长期卧床，容易发生深静脉血栓，所以要坚持功能锻炼，操作时严格无菌操作，以免引起肺部感染，给予甘露醇等药物降压，以防引起脑疝的发生，向家属介绍药的用处及注意事项。用甘露醇时应全速静滴，防止渗漏，一旦发生我们应及时处理，以免引起皮下坏死等。并且了解肢体功能锻炼的重要性。 11、向病人及家属讲解本病的相关知识，向病人介绍气管切开预后好的案例，增强病人的信心，保持愉快的心情，取得亲人的支持，树立战胜疾