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肿瘤患者感染治疗原则 福建省肿瘤医院 杨建伟 严重感染与其他严重病症的比较 致病微生物分类 细菌 bacterium (pl. bacteria) 需氧菌 aerobe 革兰阳性菌：占临床分离菌~1/3 革兰阴性菌：占临床分离菌~2/3 厌氧菌 anaerobe 病毒 virus 真菌 fungus (pl. fungi) 其他 others 支原体、衣原体 Mycoplasma, Chlamydia 立克次体 Rickettsieae 螺旋体 spirochetes 感 染 存在于体内的微生物或入侵的微生物侵入正常组织并在体内生长繁殖和产生炎性反应 炎 症 反 应 是指由微生物（G+，G-细菌，病毒及其胞壁产物，外毒素，内毒素，蛋白酶，肠毒素进入血液循环激活体内的效应细胞（单核吞噬细胞，中性粒细胞，内皮细胞等）产生多种细胞因子（炎症因子）（TNF，IL-1，IL-6，IL-8，IL-12，IFN及其它脂类介质如血栓素，白三烯，血小板活化因子，前列腺素，引起全身炎症反应，导致全身组织，器官，微循环障碍，缺血，缺氧，酸中毒（代谢紊乱）功能障碍，多器官功能衰竭。 全身炎性反应综合征 长期以来，感染、菌血症、毒血症、脓毒症、败血症、脓毒血症等名词常交替应用。这些术语定义不清，不能正确反应疾病的病理生理过程及其本质。1991年8月芝加哥会议上美国胸科医师学会和危重病医学会共同倡议将这些术语重新定义，并提出了全身炎性反应综合征的概念。 Sepsis发病病机示意图失控性炎症假说 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合2个或2个以上条件： 1）T 38oC or 36 oC 2） HR 90 beats/min 3） RR20 breaths/min or PaCO232mmHg 4） WBC12000/?L or 4000/ ?L , or 10% immature forms 肿瘤患者常见严重感染 1，粒缺热 2，医院获得性肺炎（HAP） 3，静脉，尿道，胸腹腔留置导管的感染 4，化，放疗后免疫低下感染 5，长期应用糖皮质激素继发感染 6，呼吸机相关性肺炎（VAP） 世界人口死因（1998年）感染性疾病：25％(1330万/5390万） 抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手” 抗菌药物治疗应用的基本原则 一，诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物： 初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物　 抗菌药物治疗应用的基本原则 二，尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物： 　　 住院病人必须在开始治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。　　　　　 抗菌药物治疗应用的基本原则 三，按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药： 　　 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收，分布，代谢和排出过程）PK/PD特点不同按临床适应证正确选用抗菌药物。　　 抗菌药物治疗应用的基本原则 四，抗菌药物治疗方案应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订： 　　　 根据病原菌，感染部位，感染严重程度和患者的生理，病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物选用，品种，剂量，给药次数，给药途径，疗程及联合用药等。　　　　 　　　 抗菌药物的药代动力学与药效动力学PK/PD 抗菌药物分为两类： 一，时间依赖型抗菌药物： 　　　参数：血药浓度高于MIC占两次给药时间的百份比（T 〉MIC达两次给药间期的40%－50%，细菌清除率可达85%以上） 时间依赖型抗菌药物： 药物浓度超过MIC的4－5倍以上时其杀菌活力不再增加 抗菌药物：　?-内酰胺类，大环内酯类， 　　　　　　　克林霉素　万古霉素 浓度依赖型抗菌药物 药物的杀菌能力在很大范围内随药物浓度的增高而增加 抗菌素：氨基糖苷类，氟喹诺酮类，甲硝唑 第一大类抗生素： β-内酰胺类 青霉素类 β-内酰胺类 头孢菌素类 碳青霉烯类 第三大类抗生素：喹诺酮类 第一代、第二代已被淘汰 第三代喹诺酮类：20世纪80年代后开发，化学修饰在其主环6或8位点加入氟原子，又被成为氟喹诺酮类，代表产品有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星。 抗菌谱：G-杆菌和绿脓杆菌，对G+、厌氧菌、非典型性致病菌作用差。 由质粒介导的耐药性