硬脊膜动静脉瘘手术治疗课件.ppt

文献复习及讨论 日本血管内治疗脊髓血管内疾病 2013 虎の门医院 一组201例脊髓血管病小样本的分析，98例SDAVF、43例SPAVF、23例SIAVM，83.6%SDAVF治愈，70.6%SIAVM姑息治疗，SPAVM治愈和姑息各占50%。 治疗相关并发症 3.1%SDAVF，7%SPAVF，4.3%SIAVM 术后神经功能改善 50%SDAVF，34.9%SPAVF，21.7%SIAVM。 一项比较手术和血管内介入治疗SDAF的27例患者的单中心研究 2014 美国杜克大学医学中心 结果：10例Onyx和NBCA胶栓塞，17例初始为手术夹闭。两组效果都很好，介入组1例发生脊髓梗塞，3例复发而行手术夹闭。两例手术患者发生局部切口感染，手术组随访无复发。 结论：血管内栓塞和手术夹闭是治疗SDAVF的有效方法。手术夹闭疗效持久无复发，血管内治疗复发率高，尤其是使用Onyx胶时。 体会 1.我们可以通过脊髓MRI/MRA和CTA来初步筛选脊髓血管畸形（SPAVM)，3D-DSA来查找供血来源，明确供血动脉是否来源于脊柱节段动脉的硬膜分支，并掌握瘘口位置，引流静脉数量、种类及方向。 2.当病变确认是SDAVF时，首选手术治疗。 单侧半椎板手术 经单侧半椎板切除瘘口夹闭术 优点：手术创伤小，脊柱稳定性不受影响 适应症：胸段，腰段的单发瘘口 Doppman等于1968年开始采用血管内栓塞治疗硬脊膜动静脉瘘，认为这是一种无创性治疗方法。栓塞材料种类较多：颗粒(ＰＶＡ)，弹簧圈，液体胶(ＮＢＣＡ)等。由于前二者栓塞复发率很高，现已很少使用，目前多用ＮＢＣＡ治疗。方法为：通过导管超选择性将栓塞剂注入动静脉瘘和一小段引流静脉中。注意不要栓塞引流静脉远端和髓周静脉，否则会加重病情。 患者，女性，19岁，因“头颈、腰背部疼痛1天”入院。 神经查体：神志清楚，双侧额纹对称，眼裂等大，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈抵抗，四肢肌力V级。四肢腱反射＋＋。粗测深浅感觉无明显异常。双侧巴氏征阴性。 头颅CTA+CTV阴性。 腰穿检查可见全血性脑脊液。 腰椎MRI增强：L1－3椎体水平管内信号混杂，见条片状、小片状异常信号，以短T1、长T2信号为主，增强扫描L3椎体水平见结节状强化。 Case 1 由于患者腰背部剧痛难忍，无法耐受进一步的检查，在未作DSA检查的情况下腰椎椎管探查；术中见椎管内有多量血凝块位于马尾神经腹侧，在L4-5左侧椎间孔处硬脊膜上有一粗大的动脉性血管进入椎管，并沿着马尾神经腹侧流向脊髓圆锥，血管上有多处静脉瘤样突起，最大的直径约1cm，瘤壁上有破口；考虑为脊髓圆锥部位的硬脊膜动静脉瘘，予病变血管切除。 术中照片 术后患者腰背部疼痛消失，双下肢运动和感觉功能无障碍，术前未曾提及的双下肢冰凉感消失，一月后发现新长出了以往没有的黑头发。 术后三个月复查腰椎MRI未见异常信号改变。 患者，男性，54岁，因“突发头痛3小时余”入院。 神经查体：神志清楚，双侧额纹对称，眼裂等大，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈抵抗，四肢肌力V级。四肢腱反射＋＋。粗测深浅感觉无明显异常。双侧巴氏征阴性。 头颅CTA+CTV：蛛网膜下腔出血，脑室系统内积血。枕大孔区域可疑异常血管。 Case 2 头颅DSA未发现颅内动脉瘤，但在颅颈交界区见异常血管影，行椎动脉血管造影后发现颅颈交界区枕大孔-C1脊髓硬脊膜内动静脉瘘，供血动脉为椎动脉的脑膜支，瘘口位于C1椎间孔，增粗的静脉丛位于脊髓腹侧，呈上下方向延伸。 ` 在权衡分析了介入栓塞和手术夹闭的风险和难度后，选择手术夹闭。术中根据椎间孔和椎动脉的定位标志，在齿状韧带前方，椎间孔的前侧找到引流静脉和瘘口后，用动脉瘤夹予以夹闭，术后低分子肝素抗凝治疗一周，术后患者四肢运动和感觉无异常改变。 术后一月DSA复查见颅颈交界区见异常血管影消失。 手术和栓塞的利弊 手术治疗优点：可准确夹闭瘘口，疗效确实，无复发 缺点：手术创伤大，脊柱稳定性受影响 适应症：多发瘘口，颈段和骶尾部的瘘口 栓塞治疗优点：微侵袭 缺点：误栓塞，再通，复发 硬脊膜动静脉瘘手术治疗 2例并文献复习 金心 是脊髓血管畸形（SPAVM)中最常见的类型，约占SPAVM的55%-88%。病理机制为硬脊膜动静脉瘘导致脊髓静脉高压,脊髓静脉回流受阻,严重降低了脊髓的动脉灌注压,继而导致脊髓变性、坏死。 硬脊膜动静脉瘘（Spinal Dural Arteriovenous Fistulas，SDAVFs）