大脑中动脉瘤夹闭术后缺血性损伤.ppt

大脑中动脉动脉瘤夹闭术后脑缺血的原因分析 舟山医院 蒋峰 1931年4月22日，爱丁堡的Norman Dott医师首先采用额部开颅，肌肉包裹动脉瘤的方法，成功手术治疗一例三次破裂出血的大脑中动脉起始处动脉瘤； 1937年3月23日，Walter Dandy 首先采用金属夹直接夹闭动脉瘤蒂，并保留载瘤动脉通畅，成功治疗一例后交通动脉瘤； 而后的50年间，手术夹闭颅内动脉瘤是唯一治疗手段，自二十世纪九十年代以来，血管内治疗有渐取代手术夹闭的趋势。但对于神经外科医生来说，手术夹闭动脉瘤永远是治愈动脉瘤的金标准。 颅内巨大动脉瘤或部分形态不规则的动脉瘤首选手术夹闭。 有些特殊部位的动脉瘤，如MCA动脉瘤手术易于达到、特殊的血管结构，尤其分叉部动脉瘤，手术夹闭优于血管内治疗 。 手术夹闭的优点：如动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿的清除。 缺点：需要打开颅腔，创伤相对较大，对临床医师的临床经验及手术技巧要求高。 手术夹闭术后并发症：动脉瘤再破裂，脑血管痉挛，脑梗塞，脑积水等等。目前手术死亡率已降至1%-2%以下，但术后并发症将对患者预后产生巨大影响，其中缺血性并发症是影响预后的主要原因，而且我们发现MCA动脉瘤术后出现脑梗塞的概率偏大，现查阅相关文献并结合我科在近年来开展的MCA动脉瘤夹闭情况对术后出现缺血性并发症的原因进行总结和讨论。 本科近10年来共行MCA动脉瘤56例，依MCA动脉瘤的位置可分为近端、分叉部及远端；依动脉瘤的大小可分为小型、中等、大型及巨大型；根据动脉瘤的指向，M1段可分为上壁和下壁型 （本组分别为4例和3例），分叉部依Yasargil的方法分为前上、后方和下型 （本组分别为16、24和6例），远端（3例）。 手术方法 常规翼点经侧裂入路，直接打开外侧裂，破裂和部分未破裂动脉瘤首先打开颈动脉池、鞍上池释放脑脊液；伴明显血肿、脑组织张力高者，先清除部分血肿张力下降后分离侧裂；在最后夹闭动脉瘤颈前要确保载瘤动脉和附近的穿支动脉游离于动脉瘤夹外；分离动脉瘤颈困难或大型复杂的动脉瘤需临时阻断时，阻断的时间尽可能短。 手术相关并发症评估 若影像学有缺血表现，而无临床症状和体征，则认为无手术相关并发症；反之，若患者意识下降或新发神经功能缺失的症状和体征，认为有手术相关的缺血性损伤。 手术相关的脑缺血 术后复查CT有缺血表现的9例，无明显症状和体征的3例，2例术后意识下降再次去骨瓣减压（1例死亡、1例植物状态），4例出现偏瘫和/或失语，通过药物治疗有不同程度恢复，故出现手术相关缺血性损伤的并发症为6例（9.8%），其中M1段1例，为上壁型，分叉部4例（前上型1例、后方型2例、下型1例）、远端1例。 病例2.患者王XX，男，69岁 病例3 病例4 病例5 可造成术后脑缺血的原因 1.术中临时阻断载瘤动脉（(Temporary arterial occlusion，TAO） TAO可以减低术中动脉瘤破裂出血的危险性，但另一方面，也可使被阻断血管血流缓慢，血管壁内皮细胞和平滑肌损伤、附壁血栓形成，而且动脉多次阻断后还可能引起脑组织的缺血-再灌注损伤。TAO超过20分钟，术后发生脑梗塞的几率要提高9.4倍。但是，TAO后是否出现脑缺血性损伤，主要取决于阻断时间长短和患者侧支循环的代偿能力以及脑保护技术的应用。 2.控制性低血压(induced hypotention-IH) 脑动脉瘤手术要求麻醉平稳，适当使用IH技术可以降低术中瘤体破裂的发生、减少手术出血。其作用机制及效果与脑血管自动调节机制密切相关，在平均动脉压(MABP)逐步下降的过程中，通过自动调节机制，初期可维持有效脑灌注压(CBF)，但随着MABP进一步下降，脑血管自动调节机制可能丧失而使CBF下降。由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的患者脑血管反应性和自动调节机制常不健全，低血压更易引起脑缺血。因此，降低脑灌注压是否会加重脑损伤以及缺血一再灌注损伤等问题，仍使得IH技术的应用存在一定争议。 3.术前临床分级(H-H分级)和CT (Fisher分级) 脑血管痉挛与脑CT扫描中蛛网膜下腔的血肿量有密切关系，血块的分布也可提示血管痉挛的发生部位。因此，术前患者脑出血严重，即Fisher和H-H分级差，对缺血的代偿能力就相对不足，易发生脑血管痉挛。对于术前H-H分级Ⅳ 一V级的患者，由于术前临床状态差，术后合并症严重，因此多不适合开颅手术夹闭动脉瘤，而较多采用血管内介入治疗。 4.患者特点包括：年龄、性别、高血压病等合并症病史。 目前尚无报道患者性别与脑缺血相关