个案纪录书写规则与分析架构.docVIP

個案紀錄書寫規則與分析架構 壹、撰寫個案紀錄的原則 一、內容： 1.紀錄之文字內容需簡明易懂、具體，使用主動積極之語句，以及確定之陳述性名稱，並 避免抽象之形容詞。 2.內容前後需有邏輯與連貫性，避免專業術語，以中文撰寫（勿在文中穿插英文或特別的 原文名詞），並正確使用標點符號。 3.資料來源須交代清楚，盡量引用案主所自述的內容及真實狀況，盡量勿作推論（若要作 推論，則需植基於可靠的資料來源）。 4.紀錄中應形成對案主及其問題的概念化。 二、格式： 1.每次處遇需記載日期及時間，並呈現於紀錄中。 2.轉介或評估問題應條列之方式陳述。 三、保密 1.需注意紀錄之保密原則。 2.依社工師法及心理師法之規定，個案紀錄保存至少十年。 四、注意事項： 1.會談完成之後，最好能夠馬上完成紀錄，以避免時間過久而忘記內容，致記錄不確實。 貳、撰寫個案紀錄的格式（建議使用之格式） SOAP格式（S：主述、O：觀察、A：評估、P：計畫）或SAP格式 S（subjective）主述：案主對自己問題的主觀看法，如問題為何、哪些因素造成此問題、 案主對問題的主觀界定、對問題的目標與想法、問題對生活中之影 響、自認為迫切的問題等。 O（objective）觀察：專輔人員對案主觀察到的客觀事實資料，包括外觀觀察（外表、非 語言）、情感表達、生心理狀態、人際問題等，以及生理測驗結果、 醫療紀錄等。