1例慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护医学论文.doc

1例慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护具明玉 庄捷 黄旭慧( 福建医科大学省立临床， 福州 350001)[摘要]通过1例慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并糖尿病患者的药物治疗过程的回顾和讨论，探讨临床药师与临床密切配合，寻找证据，合理选择药物，制定治疗方案，预测患者的疗效和不良反应，提供合理的药学服务和健康教育计划。结果临床药师参与药物治疗过程，避免了潜在的治疗风险，提高了患者用药的疗效。从实践中来看药师参与临床药物治疗实践，有利于提高临床药物治疗水平。 [关键词]临床药师；药学监护；慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；以合理用药为核心的临床药学工作日益成为今后医院临床上安全用药的关键，临床药师参与临床，药学监护本文结合具体病例，来谈谈临床药师如何开展药学监护工作。 慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease， COPD) 是一种以进行性不完全可逆性气流受限为特征的慢性炎症性呼吸系统疾病，以气道肺实质肺血管的慢性炎症为主要特征 感染是 AECOPD 期最主要的病因；糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以慢性血葡萄糖水平升高为特征的全身性代谢疾病群两者均为临床上最常见的疾病之一， 因其发病人数多病死率高社会经济负担重，已成为重要的公共卫生问题[1]，而COPD 合并2 型糖尿病势必加大治疗的难度，而且老年人机体的衰老使药物的体内过程更加的复杂化。因此研究探讨药师如何与医生密切配合，发挥临床治疗团队的优势， 为患者提供个体化的治疗服务对临床实践具有重要的意义。本文回顾临床中遇到的 1例COPD合并糖尿病的老年患者，探讨药师如何与医生密切配合，发挥临床治疗团队的优势， 为患者提供个体化的治疗服务。1 病例摘要 患者，女，78岁，身高158cm，体重47 kg。以主诉“反复咳嗽、 咳痰20余年，加重喘息10d”入院。23年前因受凉出现咳嗽、咳痰症状， 经治疗缓解 ( 用药不详) 。此后以上症状在受凉后易出现， 冬季出现次数多， 每次持续2~ 3月。3 年前出现活动后气促。10天前因受凉出现咳嗽、咳黄色黏痰、呼吸困难， 双下肢水肿。患者既往2型糖尿病史16年， 既往口服阿卡波糖片、格列美脲片及盐酸吡格列酮片控制血糖，其他用药史不详。否认高血压病史，否认外伤和输血史，否认肝炎和结核病史。无烟酒嗜好。否认药物过敏和药物不良反应史。入院查体： 体温36.8℃，呼吸：24次/min，脉搏90次/min，血压120/65mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，颈静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断：COPD急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒( 失代偿)；肺源性心脏病(失代偿期)；2型糖尿病。 医师初诊治疗方案：入院后完善三大常规、肝肾功能、肺功能、电解质、心电图、血气分析(未吸氧)、胸片、C反应蛋白 (CRP)、片等各项检查。根据病情的变化制定治疗方案：通过改善缺氧、抗炎，扩张支气管、祛痰、护胃及使用糖皮质激素来缓解症状，改善肺功能。2 患者用药情况 根据病情的变化，先后使用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染；在抗感染的基础上雾化吸入布地奈德(普米克令舒)及复方异丙托溴胺扩张支气管，缓解COPD 的急性症状；低分子肝素缓解患者的高凝状态；静脉滴注多索茶碱注射液及静脉推注氨溴索祛痰镇咳；给予雷尼替丁护胃治疗；氢氯噻嗪缓解双下肢水肿症状；吸入沙美特罗氟替卡松(舒利迭)，有效控制 COPD 症状， 改善肺功能并预防病情恶化。3 药学监护 药师与患者进行交流，通过询问患者的现病史、既往病史、药物过敏史和用药史，结合检查结果、临床诊断和初诊治疗方案，制定初步药学监护计划。临床药学监护点 ：患者为一老年人有糖尿病目前治疗上主要控制感染及血糖因此用药时必须予以特殊的考虑。GOLD[]和我国指南[]对于急性加重期的COPD患者推荐的治疗方案均一致，主要包括评估病情、氧疗、支气管舒张治疗、激素、抗菌药物、机械通气和辅助支持治疗7个方面。本例患者重点监护了抗感染药物、支气管扩张药、祛痰药、利尿药及激素类药的品种选择、剂型、剂量、给药途径、给药间隔、潜在的药物相互作用以及可能的药物不良反应[]。 3.1 支气管舒张剂 支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限是控制COPD 症状的主要措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状。患者入院时呼吸困难，医师首选使用布地奈德雾化吸入，有研究[]表明布地奈德雾化吸入治疗 AECOPD缓解患者的症状效果好，延缓病情的恶化而且局部雾化吸入，药物直接作用于气道，局部药物浓度高，全身不良反应少， 患者依从性好，因此首选吸入治疗。短效?2受体激动剂是 C