a轮触损大榭中燃油码头事故.doc-浙江海事局.docVIP

宁波“12.19”“A”轮触损大榭中燃油码头事故 1事故和调查概况 1.1事故概况 2009年12月19日1150时左右，希腊籍散货船“A”轮从舟山老塘山三期1＃泊位开航驶往南京途中，在大榭中燃油码头对开水域，因舵机故障导致船舶失控而触损大榭中燃油码头，造成“A”轮右舷船体局部破损并致艏尖舱和1号货舱进水，中燃油码头系缆墩及码头廊桥局部受损。 2船舶、船员和船公司概况 2.1船舶概况 2.1.1 船舶主要技术数据和情况 船名 “A”轮 船旗国/船籍港 希腊/CHIOS 船舶种类 散货船 船体材料 钢质该轮本航次共配备名船员其中，船舶配员符合《船舶最低安全配员证书》要求。事发时有效期至20年月日有效期至20年月日有效期至20年月日气象 正常状态 故障状态 此时2#舵机系统仍在运行，并因1#舵机主泵电马达和伺服油泵电马达仍在运转，使得1#舵机系统阀门仍处于开启状态，致使2#液压泵输出的液压油便经由1#液压泵出口进入1#液压泵，带动其反方向转动（该装置两台液压泵均为双向变量泵，可以反转），使1#、2#液压泵组成的循环系统绕离了转舵装置（如图中红线所示），没有液压油流经转舵装置去执行舵令，造成驾驶台操舵失灵。 故障时油路运转情况示意图 6事故原因与过失分析 6.1舵机失灵是造成本起事故的直接原因。 事发当日，该轮驶至涂泥嘴附近水域转向时，操舵系统突发故障致使转舵失灵。而当时该轮船位位于螺头水道出口航道，距大榭中燃油码头距离1.1海里，航速9.6节，且由于舵机失灵时舵角压在右舵10°位置，致使轮快速右转驶向大榭中燃油码头，并立即形成紧迫局面。这是造成本起事故的直接原因。 6.2该轮应急处置不当，错失了避免触碰的最后机会。 该轮舵机失灵后，立即与码头之间形成紧迫局面，当时舵工报告操舵系统失灵后，船长打电话要求轮机长查看舵机情况，但未明确告知机舱船舶处于紧急状态。同时，二副未严格执行引航员立即停车指令，仅将车钟转至前进二，未直接停车，减缓了停车速率。此后，轮机长与电工在舵机房发现联轴节滑开后，未直接通过舵机房的通讯设备通知船长停止1＃舵机，也没有在舵机间先切断1＃舵机主马达和伺服马达的电源，浪费了避免船舶触碰码头的宝贵时间。 6.3船舶关键性设备日常检查维护不到位为事故发生埋下隐患。 该轮1#舵机电马达与油泵间的联轴节因固定螺栓松动，致使电马达与油泵之间的联轴节滑动分离并非短时间内即可形成，表明船上日常检查维护工作不到位，没有及早发现并纠正联轴节松开的缺陷，为本起事故发生埋下隐患。 7事故结论 本起事故中“A”轮舵机故障直接造成了触碰紧迫局面的形成，紧迫局面形成后，该轮船长、二副和轮机长在紧急情况下应急处置不当错失了避免碰撞的最后时机，同时该轮对舵机系统日常检查维护不到位为事故发生埋下了隐患。因此，“A”轮应对本起事故负责，其船长和轮机长是事故主要责任人，二副为次要责任人。 8事故教训 本起事故是因为1#舵机电马达与油泵间的联轴节固定螺栓松动，使电马达与油泵之间的联轴节滑动分离，导致1#液压泵失去液压动力，停止向转舵机构供油，进而造成舵机故障并致发生事故的。故，船公司安全管理人员和广大船员应切实提高职业素养和责任意识，对船上关键性设备的维护保养必须做精做细，除了严格按照体系文件做好日常检查、维护、保养外，还应时时关注设备的细小部件，如紧固镙丝的松紧状况、密封垫片的磨损程度等。 另一方面，船员应高度重视和认真开展船上应急演习，通过日常演习来保证每个船员熟悉各个应急行动的步骤和程序，并在船上出现紧急情况时，能在第一时间作出正确有效反应。本起事故中正是由于机舱人员不熟悉应急操作，而未第一时间直接通过舵机房的通讯设备通知船长关停1＃舵机，也没有在舵机间直接切断1＃舵机主马达和伺服马达的电源，最终未能以最快速度将故障排除，错失了利用舵效避免触碰发生的有利时机。 此外，船舶港内航行机动操船时，应选择机舱控制主机方式航行。主机处于机制状态相比驾控状态主机控制方式更容易控制船舶主机，当船舶出现紧急情况时，机舱值班人员可以在较快时间内增减主机转速，从而有效控制船舶速度。 9安全管理建议 070100SR2009007引航员在引领船舶进出港时，应充分掌握船舶操纵性能和航经水域的通航环境和船舶流量，并尽量避免离泊后，短时间内就在航向未定前即加速至全速前进，以留有充分时间保证当船舶出现紧急情况时，能够在最短时间和距离内把船停住。 10事故调查机构：宁波海事局 报告形成时间：2010年2月19日 1