商业健康保险的专业化经营与实务探讨.pdfVIP

摘要 一、主要观点和内容 中国商业健康保险的发展在近年来总体说来势头迅猛，健康险市 场保持着较快的发展水平，体现在健康保险经营主体数量不断增加， 健康险产品种类也迅速增多，健康险覆盖人群逐步扩大，．业务规模快 速增长，且平均增幅超过其他人身险业务，健康险保费收入占人身险 保费收入比例逐年扩大。 在高速发展的同时，健康保险业务发展过程中也显现出一些问 题，主要表现为产品供需不对称，难以有效满足市场的迫切需求。各 家保险公司所提供的健康保险产品来看，基本上在保险责任和保险范 围上无差异性，缺乏针对性，在市场细分上粗糙。各保险公司的健康 保险基本属于无品牌，无特色。 此外，我们也注意到，在健康保险的业务经营策略上，各家保险 公司具有极大的差异性。造成上述健康保险市场的同质性与各保险公 司对待健康保险极大差异性局面的原因何在呢?各家保险公司对待 健康保险市场的格外谨慎的原因何在呢?是什么因素制约着我国健 康保险的发展呢?近年来健康保险成为专家学者热门研究课题，从商 业医疗保险的存在问题，市场空间，发展前景，经营策略，市场开发， 风险控制等各方面进行探讨，专门针对医疗服务提供者的制约与控制 问题进行研究则是热中之热，管理式医疗已经成为理论界和业界的基 本共识。虽然这些研究大多是一种理论性的探讨，但可喜的是，这些 研究和探讨给我国健康保险的良性发展指出了一个明确的方向。管理 式医疗的引入亟待外部经营环境及相关政策体系的跟进，健康保险的 发展在外部经营环境及相关政策体系完善前是否就裹足不前呢?任 何事物的发展都存在内外两方面的因素，当外部不可控因素不可能迅 速改进时，健康保险的内部经营管理是否已经完善呢?本文试图从健 康保险的专业化经营入手，在。营结前人研究的基础上，针对健康保险 发展过程中的可控因素，注重对健康保险经营的实务环节进行探讨， 以期为保险公司的健康保险持续发展有所帮助。 本文首先对健康保险的概念作了介绍。在明确研究对象为商业健 康保险的基础上，对健康保险产品特点，健康保险经营特点加以分析。 并对健康保险的作用和地位加以明确。针对目前我国健康保险发展过 程中所出现的主要问题，分析其内部和外部制约因素。在上述基础上， 引入管理式医疗的概念并对其经营背景、经营模式及效果作简单介 绍，重点将其与我国具体国情相对照，分析其可行性，指出我国健康 保险经营实务可借鉴管理式医疗的核心在于专业化经营。最后，本文 对健康保险在目前现实经营环境下的专业化经营提出自己的看法：首 先，提出不管目前各家保险公司经营健康保险的组织架构如何这一外 在形式如何，其经营理念是健康保险经营必须走专业化经营道路；其 次，提出持续稳定的健康保险专业人才队伍是专业化经营的关键，并 在对健康保险专业人才素质和专业技能进行明确的基础上，提出选 拔、培养及稳定健康保险专业人才队伍的思考；最后，本文重点对保 险公司健康保险经营各个环节作了实务性探讨。 全文三万余字，共分为四个章节。 第一章，商业健康保险及其特征。 首先，文章对健康保险的国内外概念进行介绍，并对目前各家保 险公司所经营的健康保险产品作了简单分类和介绍。 在明确研究对象的基础上，本文对健康保险产品的特点进行分 析。健康保险与一般寿险差别很大，其特点主要体现在以下几方面： 属于补偿性质的保险、承保标准十分严格、采用各种方式进行成本分 摊、采用一些特殊条款、费率厘定方法较为特殊、～般不指定受益人、 给付条件经常参照理赔经验等。 针对健康保险产品本身所具有的上述特点，健康保险的经营也对 应具有其特点：其一，健康保险经营必须走一条专业化经营的道路； 其二，健康保险在其经营管理上j亡其注重过程管理，这里所提出的过 程管理不仅仅是指医疗服务这一狭义的过程管理，l面是整个健康保险 业务全流程的过程管理。 第二章，我国健康保险经营现状。 本章在对健康保险对国家和社会、个人和家庭、企业及保险公司 的作用进行分析的基础上，对目前我国健康保险业务经营现状进行介 绍分析。中国商业健康保险的发展在近年来总体说来势头迅猛，健康 险市场保持着较快的发展水平，体现在健康保险经营主体数量不断增 加，健康保险产品种类也迅速增多，健康险覆盖人群逐步扩大，业务 规模快速增长，且平均增幅超过其他人身险业务，健康险保费收入占 人身险保费收入比例逐年扩大。在快速发展的同时，由于健康保险目． 前外部经营环境、政策体系和内部