第14章 个案管理与老年人长期照护.ppt

5、监督和评估。监督即与案主、服务提供者的不断接触，以协调二者关系，强化服务契约，保证服务质量。评估即对计划的目标和服务体系的评估，包括结果的评估和成本的评估。 6、结案。根据目标达成情况而定，当案主已具备一定使用资源能力，达到独立自助状况时可逐渐进入结案阶段。注意跟踪服务。 个案管理是随着社区照顾的推行，从传统社会工作中发展出的专业工作模式，能有效应对传统福利制度下的各种问题。 个案管理含有成本控制特征，强调目标和成本分析，区别于传统社会工作价值观内容。 总结 总结 个案管理的优势： 个案管理在社区照料综合性服务体系中，从发展性、预防性、补救性服务角度出发，对社区照料服务进行协调、资源整合和优化配置，可帮助有复杂问题的人，亦可避免社区资源闲置和浪费，从而达到提高服务质量和降低成本的目的。 个案管理秉承“助人自助”原则，各种专业人员组成团队进行服务，帮助案主恢复独立自主的生活状态。 第二节 个案管理在老年人长期照护中的实践 一、个案管理在老年长期照护中的目的与功能 1、老年长期照护的概念 指对身心功能有障碍、生活不能自理的老年人提供医疗、护理、生活照料与情绪支持等长期的、连续性综合性照料服务，使老年人保持自尊、自主，确保有质量的晚年生活。 服务内容——医疗、日常生活、社会服务等领域，包括预防、诊断、治疗、康复、社会支持、保护等服务。 服务对象——老年人及其照料者。 服务提供场所——养老机构、家庭、社区的开放式服务机构。 老年长期照护的目标—— 界定和矫正老年人日常生活功能的缺失； 通过各种服务以补偿老年人日常生活的缺失； 预防老年人日常生活功能的损害。 为此，需进行需求评估，用ADL和IADL。 2、老年长期照护中的个案管理对象选择 身体、心理、社会功能有多重损害的老年人。注意问题的潜在性。 需要两种或以上服务的老年人。服务需求是否可由家人满足；是否只有入住机构才能获得较好照护服务。 高龄老人。 具有短期而紧急的服务需求如临终关怀的老人。 接受不适当、不符合其所需服务的老人。如机构老人应接受再评估，以检查是否适宜居住机构，还是重回社区。 缺乏非正式支持的老年人；低收入或濒临贫困的老人，都需要特别关注。 3、老年长期照护中的个案管理团队 专业性护理，由专业护理师提供； 看护护理，由护士提供； 物理治疗，由康复师或医生提供； 语言治疗，由语言治疗康复师提供； 心理和社会服务，由社工提供。 长期照护中的个案管理功能 评估老年人适应环境挑战的能力； 评估老人家庭及其他非正规资源的照料能力； 评估社区正式照料系统的资源状况； 促使老人运用个人资源适应环境挑战； 促使老人家庭及其他非正规资源扩充照料能力； 通过对老人家庭及其他非正规资源与正式机构服务提供者的有效协调和整合，给老人提供充分服务资源； 长期照护中的个案管理功能 促成老人家庭及其他非正规资源与正式机构照料系统间有效互动； 评估老年人不断改变的需求； 评估老人是否从家庭和其他非正规资源、正式照料系统中得到充分支持； 评估家庭和其他非正规资源是否与正式机构服务进行有效协调和整合，协调整合程度如何。 三、个案管理在老年长期照护中的具体运用 1、案主的筛选 两类老人：一是即将进入养老机构的老人，称为机构延缓型；二是中度病弱老人，称为市场需要型。前述几类老人也可作为筛选标准。筛选标准根据服务模式，工作理念、目的等而有所差异。 2、与老人专业关系的建立 运用会谈技巧，充分沟通、理解和信赖是关键。 3、对老人及其问题、需求、环境进行初步评估 确认残存能力、问题表现、期望服务内容、环境限制和障碍，资源量和可利用程度等，为设计服务方案作准备；需考虑支付能力以及服务管理成本。 评估工具：除ADL 和IADL评估外，还要运用其他综合量表对问题、需求和资源进行评估。 专业人员意见 案主意见 家人或照料者意见 个人问题 内外资源 个人层面 老年人整体问题 情绪 健康 应付日常生活 居住环境 经济 康乐…… 家庭层面 家庭成员及联系 婚姻关系…… 社区网络层面 邻居及社区关系 社会保障 机构服务…… 休斯的老年人全面需求评估模式 4、服务计划的制定 计划内容：服务目标及其先后次序、服务策略、服务提供者。 需要明确社区内的养老服务项目；还要明确老年人的资源，包括内在（个人能力和家庭支持等）和外在资源即社会支持（邻居、朋友、亲属、志愿者、团体、正式服务机构等）。 5、资源的协调与计划的实施 充当协调者、服务提供者、倡导者角色。需注意：要求老人考虑计划实施后对自身的利益，增强参与性；帮助主动实施计划；协助分析存在的障碍；计划实施训练演练。 6、监督与再评估 监督服务资源的协调、执行状况和老人的改变，问题的缓和，需求的满足状况； 评估包括结果评估和成本评估。 7、结案 当照料计划的目标大部分已被实现，且老年人