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TURBT加膀胱灌注治疗表浅型膀胱肿瘤58例分析 【摘要】 目的探讨表浅型膀胱肿瘤TURBT加膀胱灌注防治术后复发的方法。方法对58例膀胱肿瘤患者采用TURBT气化切割肿瘤及肿瘤基底部周围0.5~1.0cm正常膀胱黏膜，深达浅肌层。手术后，用无菌蒸馏水间断多次灌注膀胱，术后第1周开始用丝裂霉素C(MCC)20 mg灌注膀胱，每周1次，共8次。接着每2周1次，共4次。然后每4周1次，共2次。再其后每3个月1次，共2次。间隔6个月最后1次。持续1年以上。结果本组58例均顺利完成手术，术中无膀胱穿孔，出血较少。均未输血。术后无尿路感染、继发性出血及膀胱破裂等并发症。联合灌注后均未出现明显膀胱刺激症状，无血尿、发热、全身不适及白细胞下降。所有患者随访5个月～6年。复发9例，复发率15.5%。结论TURBT加膀胱灌注治疗表浅型膀胱肿瘤是一种成熟有效的方法，易于掌握及推广。 【关键词】 膀胱肿瘤;经尿道气化切割术;膀胱灌注 　　本院自2005年4月开始应用铲状电极经尿道气化切割表浅型膀胱肿瘤，术后联合应用无菌蒸馏水、丝裂霉素C(MCC)膀胱灌注治疗膀胱肿瘤58例，疗效满意。现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组58例，男42例，女16例;年龄28～86岁，平均62.5岁。病程3天～16个月。无痛性间歇性肉眼血尿36例，镜下血尿12例，体检发现5例，尿频尿急4例，尿流中断1例。单发肿瘤47例;多发肿瘤11例，肿瘤2～30个。瘤体直径0.5～3.5cm。肿瘤位于三角区25例，侧壁19例，后壁11例，顶部2例，颈部1例。术前均经膀胱镜检及活检组织学确诊为移行细胞癌，其中G1 32例，G2 15例，G3 5例。并发前列腺增生6例。 　　1.2手术方法采用德国wolf型气化电切镜及气化切割电极，气化切割输出功率180W，电凝输出功率80W。用5%甘露醇溶液作为灌洗液低压灌注。麻醉:采用腰麻或连续硬膜外麻醉。体位:取截石位。先进镜观察，了解肿瘤位置、大小、数目、形态，并观察肿瘤与输尿管口的关系。对较小肿瘤可采用顺行法或逆行法由肿瘤基底部周围0.5～1.0cm的正常膀胱黏膜开始切割，深达浅肌层，连同肿瘤一并切除。对较大肿瘤，可先分层切割瘤体，使视野清晰，再按小肿瘤切割方法切割基底部及其周围正常膀胱黏膜。对多发肿瘤，如较大肿瘤影响视野，应先将其切除，再切除较小肿瘤，如小肿瘤不受其影响，可先切除小肿瘤。对手术时间超过2h仍不能全部切除肿瘤的患者,2周后二次电切。对于输尿管口肿瘤，切除输尿管口时改用电切环，功率150W，快速电切。对膀胱顶部肿瘤，减少膀胱灌注液量，易于切除。6例并发前列腺增生者均在膀胱肿瘤切除后，创面彻底止血，再用无菌蒸馏水反复冲净膀胱后行前列腺气化电切术。 　　1.3灌注方法手术切割完毕，改用无菌蒸馏水多次灌注膀胱，用冲吸器低压吸净组织碎块。术后第1～8周用MCC 20mg稀释在40ml生理盐水中灌注膀胱，每周1次，共8次。接着每2周1次，共4次。然后每4周1次，共2次。再其后每3个月1次，共2次。间隔6个月最后1次。持续1年以上。 　　2结果 　　本组58例均顺利完成手术，手术时间10～110min，平均30min。术中无膀胱穿孔，出血量较少，均未输血。术后留置F18双腔气囊导尿管1～3天，均不做持续膀胱冲洗。术后无尿路感染、继发出血及膀胱破裂等并发症。联合灌注后均未出现明显膀胱刺激症状。无血尿、发热、全身不适及白细胞下降。所有患者随访5个月～6年，复发9例,复发率15.5%。复发患者均再次或多次做经尿道气化切割术，最多1例行3次手术。6例并发前列腺增生者术后均未发现前列腺窝肿瘤种植性转移。 　　3讨论 　　表浅型膀胱肿瘤占膀胱肿瘤75%以上。尽管其生存率较高，预后较好，但复发率仍高达50%～70%。复发的主要原因有[1]：(1)肿瘤细胞脱落，于创面或膀胱黏膜种植生长;(2)肿瘤细胞沿膀胱壁肌肉内淋巴管扩散。实际侵犯膀胱壁远比临床所见宽广，肿瘤往往不能被充分切除;(3)肉眼难以发现的原位癌和癌前病变发展出现;(4)膀胱免疫力低下，致癌物质及致癌环境依旧存在，导致肿瘤复发。选用铲状气化切割环行组织切除，具有切割速度快、气化和凝固止血的作用，每切一刀所形成的1～3mm深组织脱水带凝固层可减少出血，节省了术中止血时间，手术视野清晰，大大减少了冲洗液的吸收量，可迅速使小血管、淋巴管闭塞，减少肿瘤转移。凝固层缺乏组织液及营养，不利于肿瘤细胞生长种植。日后凝固层自行坏死脱落，如有肿瘤细胞附着，也会随之脱落。同时，正常膀胱黏膜在手术过程中没有受到创伤，不利于肿瘤细胞附着种植。相对于开放性膀胱部分切除手术[2]，经尿道气化切割术创造了一个不利于肿瘤细胞附着种植的环境，复发率明显低于开放性手