全新HSE风险管理.ppt

1.“3.30中毒事故”概况 2003年3月30日,庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工时，发生一氧化碳中毒事故，造成3人死亡。 2. 事故经过 庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司是在庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为：某勘探局集体资产投资管理中心占19.62%,某井下作业处员工持股80.38%。 2. 事故经过 3月29日，该公司试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。该井是一口注水井，完钻井深2229米，完钻层位长8，甲方地质方案要求采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲合格后完井。 2. 事故经过 21时53分，射孔结束后，进行高能气体压裂成功。 23时，慕某叫试油工马某、张某、郭某、左某、王某做抽汲准备。 23时40分，发现井口有溢流，按照规程应将井口溢流引入计量罐内。由于计量罐与水龙带之间的由壬丢失，慕某安排王某、左某在罐顶将水龙带从管口引入罐内，马某在井口配合开关闸门。 2. 事故经过 第一次打开闸门后，水龙带振动幅度大，关闭闸门。王某进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后出罐。 第二次打开闸门，水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王某又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。 2. 事故经过 左某在罐上呼唤王某，没有回应，立即呼救。马某（23岁，劳务合同工）和慕某佩带过滤式防硫化氢面具先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。 2. 事故经过 苗某立即拨打120，同时驻井质量监督张某向监督公司汇报，左某和其他两位试油工戴正压式呼吸器准备入罐救助。左某从罐口进入罐内，用绳子绑住马某救出。为便于抢救，司钻王某用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王某和慕某。3月30日凌晨1时20分，将3人送往庆阳石油职工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定3人均系一氧化碳中毒死亡。 3.事故原因 3.1 直接原因 计量罐内含有井口溢流出的一氧化碳气体,是造成3人死亡的直接原因。 3.2 间接原因 3.2.1 高能气体压裂后井筒产生高浓度一氧化碳气体。样品试验证实，爆然后一氧化碳浓度为6250毫克/立方米，一氧化氮61.12毫克/立方米 3.2.2 设施缺陷:由壬丢失。 3.2.3 安全知识不足。操作人员在情况不明的情况下进入有限空间，导致险情。慕某马某在情况不明（成分不明、未经检测）的情况下，违反“防毒面具滤毒罐使用应根据毒气来选择，不要在狭窄或不通风的房间、蓄水池、容器内使用”、“如果情况不明，或不稳定时，要采用自给式呼吸器”的规定，错误选择了过滤式硫化氢滤度罐防毒面具，使事故扩大。 3.2.4 管理原因 A 对高能气体压裂工艺未进行风险评价。缺乏高能气体压裂作业指导。 B 设备管理不善 由壬2004年冬休时丢失,此次作业为开春第一次施工,开工前,井下技术作业处陇东项目部组织了开工前验收,未发现丢失,签发了开工令。施工作业违反了“油井压裂后放喷时，水龙带必须用由壬与计量罐闸门连接”之规定。 C 基层干部违章指挥 慕某为副队长,违背了《安全管理须知》第六条“安全操作七不准”中“大罐未经检查允许，不准进入大罐内施工”之规定。 D员工应变能力差 油气管道系统危害因素识别 班组安全管理制度 1. 班组安全管理制度 1.6 动火管理制度 1.6.1 动火等级划分 处理井喷事故时现场急需的动火，为一级动火； 使用油基钻液钻井，发生油气侵或井涌条件下，距井口50m以内的动火以及油罐区内的动火，为二级动火； 钻井过程中，没有发生油气侵或井涌条件下的井口处动火，为三级动火； 除一、二、三级动火外，井场内动火，为四级动火。 班组安全管理制度 1. 班组安全管理制度 1.6 动火管理制度 1.6.2 动火要求 一级动火：动火前，由钻井承包商经理填写《动火申请报告书》，按规定上报审批，批准后方可动火；动火前，健康、安全与环境管理委员会负责组织安全和消防人员制定防火措施。 二级动火：动火前，由平台经理填写《动火申请报告书》，报钻井承包商主管经理审批，批准后方可动火；由健康、安全与环境管理小组组织有关人员制定防火措施。 三级动火：动火前，井队健康、安全与环境管理员填写《动火申请报告书》，报平台经理审批，批准后，采取防火措施方可动火。 四级动火：健康、安全与环境管理员组织人员对动火范围进行监护，并采取防火措施方可动火。 班组安全管理制度 1. 班组安全管理制度 1.7 班前班后会制度 班前会：班组长将安全预防措施和注意事项一并交代; 班后会：对工作进行总结，对出现的问题总结教训，并在专门的记录本上作好记录为以后改进工作提供依据。 班组安全管理制度 1. 班组安全管理制度 1.8 安全交接班制度 ★ 凡多班制生产设备，都必须