创伤治疗中的内环境调节精要.pptVIP

创伤治疗中的内环境调节 【摘要】 严重创伤常会引起机体内环境失衡，直接影响到伤员的预后和疗效。在内环境的调节上可从 把握好“3个环节”和协调好“4个平衡”做起，即合理营养支持、体温调控和应用好血管活性药物，做好体液 平衡、酸碱平衡、电解质平衡和渗透压平衡。 严重创伤常因诸多因素的干扰影响，内环境严重失衡显而易见。不失时机地协调机体内环境势在必行 。内环境的协调，可概括为把握好合理营养支持、体温调控和血管活性药物的应用等“3个环节”，调节好体液失衡、酸碱失衡、电解质失衡和渗透压失衡等“4个失衡”。 1 营养支持 尽早的营养支持，已成为临床工作者的共识，它可减少蛋白质分解，增加其合成，改善潜在的和已发生的营养不良，防治并发症。但在创伤治疗的营养支持上容易出现二种偏差 ： (1)肠道外营养(parenteralnutrition，PN)使用过早。 即在创伤早期的抢救阶段，心肺脑复苏仍在继续，休克状态尚未纠正、酸碱失衡依然严重、水电解质尚存紊乱，急性呼吸衰竭亟待解决，抗感染需待加强，就迫不及待行营养支持(PN)，结果营养支持很难奏效，反而加重了脏器负担，使内环境更加紊乱，病情更趋恶化。 对严重创伤来说，营养支持最佳时间应在应激高峰过后，病情相对稳定即伤后48小时后再进行，早者有害无益。 (2)肠内营养(enteral nutrition，EN)使用过晚。 即指胃肠道功能已恢复，或者肠功能本来就正常，但EN迟迟不上，继续靠PN维持，导致电解质紊乱难以纠正，胃肠黏膜萎缩，防御屏障减弱，细菌移位，毒素重吸引，肠源性感染增多。静脉营养补充很难周全合理，常常顾此失彼，而应用EN就很少发生。 EN适应证：肠功能正常，且无肠道营养的禁忌证如肠坏死、肠系膜缺血、肠穿孔、重症胆管炎、重症胰腺炎、急性胆囊炎、弥漫性腹膜炎、严重消化道出血、肠梗阻、胃肠液潴留、腹腔间室综合征、肠炎、痢疾、频繁腹泻等， 至于消化道轻度出血并不是应用EN的禁忌证。 如果没有EN禁忌证，就应优先考虑选用EN，并发症少，感染率低，住院时间缩短，住院费用减少。循证医学表明，外科重症病人80％可完全耐受EN，10％可接受PN+EN的混合形式，只有10％ 的病人才是全胃肠外营养(TPN)的绝对适应证。 如果胃肠道不宜使用EN，就应该使用PN或PN+EN。 否则，若强行EN，就会造成肠管过度扩张，肠壁血运受阻，肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎，其死亡率会显著增加。 因此，PN应该成为肠道功能障碍病人营养支持的重要手段。 2 调控体温 。 低温在创伤中的作用日益受到重视，降温是重要的治疗手段之一。 适度降温可降低脑组织氧耗，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒性产物对脑的损害，减轻脑细胞结构的破坏，促进脑功能修复。但是，降温须适可而止， 是越低越好。颅内温度维持在35。C左右，周身体温35～36。C为 宜。如果体温不超过36.5。C，就不必刻意降温，越接近常态越合理。 超低温对机体有严重损害，是加重出血和增高病死率的独立危险因素，可影响血小板功能、降低凝血因子活性、影响纤维蛋白合成，使凝血障碍发生率增加，增加创伤病人大出血的危险性。 文献报道，体温37。C时，血中的凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ 、Ⅸ 、X、Ⅺ、Ⅻ活性可保持100％ ；若体温35。C时，其众多的凝血因子活性就要丧失1／5； 如果体温只有33 。C ，各凝血因子的活性只有原来一半；如果将体温降到31 。C ，凝血因子活性不到原来1／5。换言之，凝血因子已失去了它最重要的凝血功能。过度降温，可使心律失常增加，分解代谢增加，还可使机体免疫功能下降，感染率增加。体温每下降1～ 3 。C ，切口感染率增加2～3倍。所以应该适度降温，并不是越低越好。 伤员低体温的原因包括输入大量冰冷液体；在受伤现场耽误或途中转运时间过长，保暖不够；长时间裸露在手术台上，冰冷乙醇碘酊消毒；室温过低，保暖不够；麻醉状态；液量不足，能量供给缺乏，尤其是人为不合理的降温。应尽量避免上述因素。 3 血管活性药物的合理应用 不合理使用血管活性药物在创伤救治中屡见不鲜，必须注意以下5种情况： （1)升压药随着浓度的改变会产生不同的效应， 如多巴胺3～5 mg／(kg·rain)，可使冠状血管、肠系膜血管、肾血管扩张； 6～15 mg／(kg·min)，增强心肌收缩力； 15～20mg／(kg·min)，则起包括肾血管在内的全身血管收缩作用，急诊科创伤休克伤员尤其应注意。 (2)迅速扩容补液是使用升压药的前提，或者说应用血管活性药前一定要扩容补液。 (3)持续使用高浓度升压药会产生医源性脏器损害，特别是肾脏。在血容量得到有效的补充、休克纠正后，应将高浓度升压药逐步降下来，最后达到完全不用升压药，仅靠少量补液就可以维持正常血压。 (4)血管活性药物 最合理的应用方法应为“