医疗机构卫生管理档案表.doc

附件1: 医疗机构 卫生监督管理档案 监督机构名称： 医疗机构名称： 建档期限： 年 月 日至 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 登记号： 地址： 法定代表人： 主要负责人： 医疗机构类别： 医疗机构性质： 床位数（牙椅）： 服务对象： 所有制形式： 注册资金： 联系电话： 邮政编码： 《医疗机构执业许可证》发证机关： 《医疗机构执业许可证》有效期限： 年 月 日至 年 月 日 《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关： 《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限： 年 月 日至 年 月 日 《放射诊疗许可证》发证机关： 《放射诊疗许可证》有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注： 医 疗 机 构 卫 生 技 术 人 员 情 况 科室 姓名 职称 专业 执业证书号