南院内科护理病历讨论摘要.pptVIP

主要内容 1、病历介绍 2、护理诊断及措施 3、相关护理问题？ 病历介绍---现病史 今天我们讨论的患者是35床，xxx,女，80岁，工人，于2013.05.11.10:33入院。主管医师xx、主管护师xx 患者于30年前始常于劳累后出现胸闷、憋气，伴咳嗽呈阵发性、无咳痰。曾于职业病医院就诊，诊断为‘石棉肺’。上述症状反复发作，病人体力渐下降，从事轻体力活动即感胸闷、气短。 病历介绍---现病史 病人于5月9号出现喘憋加重，意识不清，左侧肢体活动不灵,会诊后考虑‘脑梗死’，双下肢深静脉B超示‘右小腿肌间静脉血栓’，给予对症治疗。现患者神志清， 憋喘较前缓解，左侧肢体仍活动不灵，来我科住院。 病历介绍---现病史 入院时患者患者T36.7℃,P60次/分，R22次/分，BP192/96mmHg。 患者神志清，言语不能，被动卧位，左侧肢体仍活动不灵。心率69次/分、律绝对不齐，房颤心律，听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性啰音。 病历介绍---诊断 1、脑梗死 2、慢性肺源性心脏病 心律失常—心房颤动 心功能Ⅳ级 3、肺炎 4、高血压病（3级 极高危） 高血压性肾病 慢性肾功能不全 病历介绍---诊断 5、右下肢深静脉血栓形成 6、石棉肺壹期 病历介绍---既往史 高血压病史40余年 甲亢病史20余年 慢性肾衰竭病史6年 病历介绍---辅助检查 实验室检查 血分析：淋巴细胞百分比13.1%（20%-40%） 嗜中性粒细胞百分比79.6%（50%-70%） 急症生化Ⅱ：氯112mmol/l（95-108） 尿素氮22.9mmol/l（1.7-8.3） 肌酐270 umol/l（31.7-114） 二氧化碳结合力18.98 mmol/l(22-31) 病历介绍---辅助检查 颅脑CT:右侧颞顶叶可见片状低密度影，边缘模糊，提示脑梗塞 胸部CT:双肺纹理增多、紊乱、可见多发片状略高密度影 心电图：房颤心律 病历介绍---治疗 1、一级护理、病重、鼻饲流质 2、持续吸氧、心电监护，监测血压 3、给予依达拉奉清除氧自由基、脑保护；二丁酰环磷腺苷钙改善心、脑能量代谢；邦达抗感染、韦迪抑酸、保护胃黏膜；低分子肝素抗凝；多索茶碱扩张气道；多巴酚丁胺强心；异丙肾上腺素增加心率。 病历介绍---今天 患者T36.0℃,P50-60次/分，R22次/分，BP127-170/68-93mmHg，SPO2 99%。 心率58-65次/分、律绝对不齐，听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性啰音。 至16:00入量830ml（饭200ml），出量450ml 护理诊断 p1、活动无耐力、躯体移动障碍 给予患者舒适体位，保持肢体功能位，病情允许行被动锻炼 指导并协助翻身至少Q2h一次,保持皮肤完整 鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰 补充充分的水分，预防便秘 护理诊断 P2生活自理缺陷 指导并协助陪护给予患者生活护理，鼓励病人表达不适、寻求帮助 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用 呼叫器放在病人手边，接听呼叫器及时 指导患者陪护穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。 护理诊断 给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。 护理诊断 P3气体交换受损、低效性呼吸型态 卧床休息，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难 遵医嘱给予吸氧，3l/min，同时保持输氧装置通畅，及时清除呼吸道分泌物，备有吸引装置 环境安静舒适、空气洁净，温湿度适宜 护理诊断 心理护理 ： 因不良情绪可以加重呼吸困难，医护人员应增强对治疗的信心及安全感。 遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物，观察疗效和副作用 护理诊断 P4清理呼吸道无效 观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等 给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。保持呼吸道通畅。 给予口腔护理，以保持口腔清洁 指导并协助病人翻身、补充水分，促进痰液排出 备吸痰装置 护理诊断 P5营养失调，低于机体需要量 监测并记录病人的进食量、补液量、尿量与医师及时沟通 必要时请营养科会诊，制定病人饮食计划