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第七章 尿路感染 南京江宁医院 肾内科 一、定义 尿路感染(简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)，临床上统称为尿路感染，指由细菌等微生物侵入尿路而引起的尿路炎症。 二、病因和发病机制 （一）病因 最常见的致病菌是肠道革兰氏阴性杆菌90%。其中以大肠杆菌最常见，占尿感的70％以上。 其他依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。 （二）发病机制 1、感染途径 上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。约占95%. 血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，引起肾脏感染。常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。 2、机体抗病能力 尿液可冲走绝大部分细菌； 男性前列腺液有杀菌作用； 尿路粘膜有杀菌能力； 尿液pH低，内含高浓度尿素及有机 酸，均不利于细菌生长。 3、易感因素  尿路有复杂情况，而致尿流不通畅，是最主要的易感因素 泌尿系统畸形和结构异常。（多囊肾，肾下垂） 膀胱-输尿管反流。 机体抵抗力差（如DM时） 尿道内或尿道口周围有炎症病灶。（妇科炎症，细菌性前例腺炎） 尿路手术及器械的使用。 有些人因遗传关系而致尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷 4、细菌的致病力 能否引起症状性尿感和细菌的致病力有很大关系，如O、K和H血清型菌株具有特殊的致病力。 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。 三、流行病学 有临床症状的尿感以生育年龄的已婚女性为最多见。 四、临床表现 1、膀胱炎（cystitis） 主要表现为尿频、尿急、尿痛。耻骨弓上不适等，一般无明显的全身感染症状。75%以上为大肠杆菌引起。 2 急性肾盂肾炎 临床表现： *1.全身表现 急性起病，畏寒高热。头痛、乏力等。 *2.尿路系统症状 膀胱刺激症状及肾区叩痛。 *3.尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。. 3、无症状细菌尿 隐匿尿感。 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占5%. 1、尿常规检查 尿蛋白微量 尿沉渣内白细胞多显著增加（≧5个/hp)、白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断） 尿红细胞可增加 2、尿白细胞 即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个／高倍视野 脓尿（白细胞尿）对尿感的诊断有一定帮助，但并不可靠。 3、尿细菌学检查 尿细菌学检查是尿感确诊的主要依据。 尿标本的收集 尿细菌定量培养： ≥ 105/ml 尿沉渣镜检细菌：≥20个/HP 化学性检查：亚硝酸盐试验 尿细菌定量培养的临床意义为： ≥l05／ml有意义的细菌尿（常为尿感） 104一105／ml者为可疑阳性（需复查） ＜104／ml则可能是污染 细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性可见于： 中段尿的收集不合标准，尿标本被白带污染 尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查 接种和检查的技术有错误 假阴性主要可见于： 患者在近7天内用过抗菌药 大量补液后，尿液稀释 粪链球菌感染时（0.5x104/L)即有意义。 尿液在膀胱内停留不足6小时 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本 其他实验室检查 血白细胞升高，中性粒细胞核左移 血沉增快 女性IVP适应症：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差 男性首次尿感亦应做 IVP 排尿期膀胱-输尿管返流检查 逆行肾盂造影 诊断标准 以真性细菌尿为准绳。 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105 /ml。无症状者需两次培养阳性，且为同一菌种。 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊。 尿感定位诊断 上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 鉴别诊断 全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎:肾皮质瘢痕，肾盏变形 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性） 治疗 应根据尿路感染的部位和类型分别给予不同的治疗 1、急性膀胱炎 2、急性肾盂肾炎 1．急性膀胱炎 ①???? 初诊用药 单剂疗法：常用单剂抗菌素治疗，如氟哌酸0.6g，顿服 。 3天疗法：如氧氟沙星0.2g，2次/天。 ② 复诊时处理 停服抗菌药物7天和一月复查尿常规，中段尿培养。 无症状、无白细胞尿、及菌尿，示膀胱炎治愈。