最新第篇呕血腹痛与黄疸.ppt

★ 胆汁淤积性黄疸 ● 皮肤、巩膜黄染 ● 瘙痒显著 ● 血TCh、ALP、r-GT↑ 特征 胆汁淤积性黄疸病因 胆汁淤积性黄疸病因 黄疸：先天性黄疸 红细胞衰老 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 肠肝循环 粪胆原 尿胆原 吞噬分解 肝脏代谢 胆道排泄 随粪排出 随尿排出 Gilbert syndrome摄取UCB障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足, UCB↑ Dubin-Johnson syndrome 排泄CB障碍, CB↑ Crigler-Najjar syndrome 葡萄糖醛酸转移酶缺乏，UCB↑↑ Rotor syndrome 摄取UCB和排泄CB障碍, UCB↑, CB↑ 溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一) 溶血性 肝细胞性 阻塞性 UCB ↑ ↑ ↑ CB 正常 ↑ ↑↑ CB/TB 20% 30% 35% 尿胆红素 - ― + + 尿胆原 ↑ 轻度↑ ↓或缺如 ALT 正常 ↑↑ 可↑ 溶血性 肝细胞性 阻塞性 r-GT 正常 ↑ ↑↑ ALP 正常 ↑ ↑↑ PT 正常 延长 延长 vitK反应 无 差 好 总胆固醇 正常 轻度↑或↓ ↑↑ 血浆蛋白 正常 A↓、 G ↑ 正常 溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二) 黄疸：辅助检查 无创性检查 B超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张 CT：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石 MRI：鉴别良恶性肿瘤、胆石 MRCP：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄 X线：腹平片，胆石 有创性检查 ERCP：经内镜逆行胰胆管造影，胆石、肿瘤、狭窄 PTC ：经皮肝胆道造影，胆石、肿瘤 腹腔镜：疑难病例诊断 肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤积性黄疸慎用或禁用 逆行胰胆管造影（ERCP） 黄疸：伴随症状 发热：急性胆道感染、肝脓肿、急性肝炎、急性溶血、全身性疾病 上腹痛： 剧痛：胆道结石、胆道蛔虫 持续性钝痛：肝脓肿、肝癌、肝炎 夏科(Charcot)三联征(痛/热/黄)：急性化脓性胆管炎 肝肿大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞 胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、结石） Courvoisier征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛 脾肿大：肝炎、肝硬化、传染病、血液病 腹水：重症肝炎、晚期肝硬化、肝癌 黄疸：问诊要点 是否黄疸 黄疸过程 伴随症状 病因诱因 一般情况 医生：哪里不好？ 病人：眼睛发黄。 医生：小便什么颜色？ 病人：浓茶水样。 医生：多喝水后会清吗？ 病人：不会。 医生：多久了？ 病人：1个多月，越来越明显。 医生：还有什么不好？ 病人：想吐，怕油，无力。 医生：原来有过什么病？ 病人：乙肝。 医生：最近累吗？ 病人：很忙，天天加班。 小结 这个病人是消化道出血吗 医生：哪里不好？ 病人：解黑便，胃出血。 医生：什么颜色？ 病人：墨黑的。 医生：发亮吧？ 病人：没有注意。 医生：什么时候开始解？ 病人：今天早上解了一次。 医生：多吧？ 病人：有这么多。 医生：有个馒头样多吧？ 病人：差不多。 医生：还有什么难过？ 病人：没有。 医生：头晕吧？ 病人：没有 医生：有劲吧？ 病人：有哦。 医生：有其他病吧？ 病人：没有，身体好得很。 医生：有胃病吧？ 病人：从来没有。 医生：吃东西好吧？ 病人：好。 医生：昨天吃了什么？ 病人：就不一般的东西。 医生：吃了猪血吧？ 病人：吃“毛血旺”。 课堂小测试 胃出血患者的呕吐物都是咖啡渣样（ Y or N ） 消化道出血只有量大才会头晕眼花（ Y or N ） 解鲜血便表示结肠以下的部位出血（ Y or N ） 腹腔器脏病变只会引起内脏性腹痛（ Y or N ） 急性阑尾炎可表现为非右下腹疼痛（ Y or N ） 腹痛表示腹腔脏器存在器质性病变（ Y or N ） 巩膜黄染只会出现在有黄疸的病人（ Y or N ） 黄疸示胆红素代谢某一环节出问题（ Y or N ） 尿二胆检查比血胆红素检查更重要（ Y or N ） 询问症状的特点需要有丰富的经验（ Y or N ） 学习症状的“金钥匙” 学会去伪存真：首先确定是否存在症状（如是呕血还是咯血或进食动物血液、是黄疸还是假性巩膜黄染、腹痛是由腹腔脏器