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ICU医师必读之一——镇静镇痛 ? 1、镇痛 危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。 （1）阿片类止痛剂 需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。 定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。 用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。 血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。 间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吗啡，芬太尼药效 ? 吗啡 ?芬太尼 负荷量 5～15mg 50～150ug 持续量 1～6mg/h 30～100ug/h 起效 10～20min 1～2min 持续 ?4h ?1h （2）非阿片类止痛剂 NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。 NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。 2、镇静 镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。 用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。 需要快速苏醒时首选异丙酚。 咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48～72小时其苏醒和拔管时间无法预测。 间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。 逐渐减少剂量或每日中断给药。 持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。 镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　常用镇静药物比较 ? 安定 劳拉西泮 咪达唑仑 异丙酚 负荷量 0.1～0.2mg/kg 0.04mg/kg 0.025～0.1mg/kg 0.25～1mg/kg 间隔 3～4h 6～12h 1～4h ? 轻度镇静 ? ? 0.03～0.04mg/kg/h 1～3mg/kg/h 深度镇静 ? ? 0.06～0.15mg/kg/h 3～6mg/kg/h 起效 1～3min 5～15min 1～2min 1min 唤醒 ? ? 不定 10min 3、谵妄 首选氟哌啶醇。 应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常） ? ICU医师必读之二——血液系统 ? 1、肝素抗凝 肝素抗凝方案 初始剂量 80 ug/kg推注，18 ug/kg/小时 APTT35秒（1.2×对照） 80 ug/kg推注，4 ug/kg/小时 APTT35～45秒（1.2～1.5×对照） 40 ug/kg推注，2 ug/kg/小时 APTT46～70秒（1.2～2.3×对照） 不变 APTT71～90秒（2.3～3×对照） 每小时降低2 ug/kg APTT90秒（3×对照） 停止注射1小时，然后每小时减少3 ug/kg 2、血制品 成分输血及血浆衍生物的适应症 名称 成分 适应症 作用 全血 RBC（Hct约等于40%）、血浆，白细胞，血小板 补充红细胞及血浆容量、白细胞，血小板无功能 1u可增加Hb1g/dl或Hct3% 红细胞 RBC（Hct约等于75%） 补充红细胞 1u可增加Hb1g/dl或Hct3% 去白红细胞 WBC5×106 补充红细胞避免发热，白细胞免疫以及CMV感染 1u可增加Hb1g/dl或Hct3% 洗涤红细胞 RBC（Hct约等于75%）、WBC5×106无血浆 补充红细胞，避免对血浆异体蛋白变态反应 1u可增加Hb0.8g/l或Hct2.5% 血小板 血小板5.5×1010/u 血小板减少引起的出血 1u增加血小板计数5000 新鲜冰冻血浆 血浆、凝血因子、补体 凝血因子减少引起的出血 10～20ml/kg（成人4～6u）增加凝血因子20% 冷沉淀 纤维蛋白原，因子Ⅷ，ⅩⅢ 纤维蛋白原，Ⅷ因子缺乏血友病 1u增加纤维蛋白原5mg/dl 凝血因子的体外活性 因子 凝血所需最低浓度 外源性半衰期 外源性活性 4度保存稳定性 Ⅰ 100～150mg/dl 3～6天 50% 稳定 Ⅱ 40u/dl(40%) 2～5天 40～80% 稳定 Ⅴ 10～25u/dl(15～25%) 15~36小时 80% 不稳定 Ⅶ 5～20u/dl(15～25%) 2～7小时 70～80% 稳定 Ⅷ 10～40u/dl(10～40%) 8～12小时 60～80% 不稳定 Ⅸ 10～40% 18～24小时 40～50% 稳定 Ⅹ 10～20% 1.5～2天 50% 稳定 Ⅺ 15～30% 3～4天 90～100% 稳定 Ⅻ ? ? ? 稳定 ⅩⅢ 1～5% 6～10天 5～100% 稳定 vWF 25～50% 3～5小时 ? 不稳定