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骶骨肿瘤手术治疗6例分析 上海市中西医结合医院 骨科 骶骨肿瘤的特点 骶骨肿瘤比较少见。其中60%为脊索瘤和骨巨细胞瘤。 早期症状少，发现时肿瘤体积多已巨大。 骶骨肿瘤的特点 术后的局部复发率较高。 肿瘤内多有骶神经穿过，手术易造成大小便功能障碍性欲障碍。 骶骨为骨盆环的组成之一，手术切除可能会破坏骨盆环的承重作用。 骶骨肿瘤的特点 肿瘤组织常向前方突出，但局部侵犯一般不会超过骶前筋膜，不侵及直肠。多可手术切除。 骶骨肿瘤的特点 骶骨肿瘤切除术中最大难题是出血多[ * ] 。 有文献报道在不做供血血管栓塞或结扎的情况下出血量达10000～15000ml，甚至出现出血性休克或死亡[**]。 临床资料 从2004年6月～2006年6月，治疗6例原发性骶骨肿瘤患者，其中脊索瘤4例，骨巨细胞瘤2例。 折线后送肿瘤科进行放疗或化疗。 随防12～24个月，平均17.5个月。 临床资料 术前影像学资料包括： X线、CT及MRI检查。部分患者进行了核素扫描。 影像显示：2例侵犯全骶骨； 2例累及S2～S5，其中1例病变明显偏于一侧；另2例累及S3～ S5。 临床资料 临床资料 临床资料 临床资料 临床资料 术前准备 术前1周口服抗生素，术前3d进流质饮食，术前晚及术晨各清洁灌肠1次。 要充分估计手术的失血量，保证术中术后输血。 尽可能在术前24小时进行肿瘤供血血管的栓塞。 准备好合适的骨盆环重建的内固定器材。 手术方法 全麻，俯卧位，骶后正中纵向切口。 尽量在肿瘤的包膜外剥离。 如果肿瘤与直肠粘连，助手将手指插入肛门，仔细剥离瘤体避免损伤直肠。 尽可能保留骶神经，特别是骶l和骶2神径。对肿瘤达S2水平者，将椎板咬除，分离S2和S3神经，直至瘤体内剥离神经外膜以保留之。 手术方法 骨盆承重环的重建 植骨 盆底肌张力的重建 结果及随访 随访时间：12～24个月，平均17.5个月 手术出血：本组术前未栓塞的1例术中出血量达约10000ml，输血8000ml。术前行血管栓塞的5例术中出血量约800～2000ml，平均1200ml，平均输血1000ml。 手术时间：150～230分钟，平均175分钟。 结果及随访 其中1例(骨巨细胞瘤)因肿块体积较小，只累及S4和S5，术前未进行血管栓塞，术中出血凶猛，仅可作肿瘤及部分骶骨的囊内部分性切除，大量明胶海绵压迫止血，未重建。术后大小便可自控，但自觉骨盆下坠不适，大小便乏力较术前加重，考虑为盆底肌张力破坏有关。术后13月局部肿瘤复发，于他院二次手术，术后失防。 结果及随访 其中2例 (脊索瘤)侵犯S1-S5，行包括S1在内的骶骨次全切，并切除双侧S2及以下全部骶神经。采用钉棒系统重建骨盆环的稳定。并重建盆底肌的张力。术后大小便自控功能丧失，最终形成节律性膀胱。无骨盆下坠感，无局部复发和转移症状。 结果及随访 其余3例（脊索瘤2例，骨巨细胞瘤1例），骶骨大部分切除，保留了至少单侧的S1～S3神经，采用重建钢板塑形成“C”形后固定、植骨、盆底肌重建。术后大小便功能恢复良好，无明显下坠感和大小便乏力感，无局部复发和转移。行走活动功能均正常，内固定物无松动或断裂。 出血及控制 有文献报道骶骨肿瘤在不做供血血管栓塞或结扎的情况下出血量达10000～15000ml，甚至出现出血性休克或死亡[*]。 同时在出血凶猛的情况下不易做到肿瘤的完整切除，易残留病灶导致局部短期内复发。 出血及控制 郭卫等[*]认为术前动脉栓塞效果并不理想，建议对巨大的骶骨肿瘤应采取先前路手术结扎双侧髂内动脉，再从后路切除肿瘤。 结扎双侧髂内动脉弊端：另切口、更换体位或侧卧、可能引起其它供血器官的缺血、不能再通。 出血及控制 本组有5例在术前进行了肿瘤供血血管的栓塞，结果术中出血800～2000ml，平均1200ml，而范清宇等[*]报道结扎双侧髂内动脉和骶正中动脉后平均出血量仍达2000ml左右，说明其控制出血效果与本组血管介入栓塞相比较并无优势。 术前血管的栓塞 骶骨肿瘤的主要供血血管为双侧髂内动脉和骶正中动脉，但有时腰动脉也可以成为肿瘤的重要供血动脉。 血管栓塞的技巧 在栓塞过程中边栓塞边造影，可以发现肿瘤的所有重要供血支。 血管栓塞的技巧 栓塞的原理是注入明胶海绵颗粒阻塞血管，不同大小的明胶颗粒可阻塞不同管径的血管。尽可能只阻塞肿瘤供血血管即可，不一定要将髂内动脉全部阻塞。 栓塞的血管随明胶海绵的吸收可再通。 骶神经的保留 至少保留一侧的S1-S3神经，可以基本上保留大小便的功能[*]。 骶骨承重的保留和重建 骶骨全部或大部分切除后骨盆的承重环受到了破坏，可能造成脊柱的下沉，将严重影响患者的日常活动和大小便功能。 Wuisman等[7]认为，保留5O％及以上的骶髂关节面的完整性对骶髂关节的稳定