电梯监督检验自检报告书(无机房2014版)资料.doc

电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修填） 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动方式 交流单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速 代号 AC1 AC2 ACVV VVVF DC 3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或无此项，每个自检结论只填写唯一的结论 4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯实际情况填写‘不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 6、本报告书如果填写有误，应划双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。 7、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“”。栏目相应人员处应有施工人员及检验员的签名和日期。 9、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 10本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 11、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 12、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 13本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯） 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □维修 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 曳引绳直径mm 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他 曳引机型号 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 拖动方式 □ACVF □ACVV □ AC1 □AC2 □DC □其他 自检主要仪器设备 □万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺 □温湿度计 □测力计 □放大镜（20倍） □线锤 □验电器及常用电工工具 □便携式检验灯 □限速器测试设备 □其它 备注 项目及类别 自检内容与要求 自检结果 自检 结论 1 技术 资料 1.1 制造 资料 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯 (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，、限速器、安全钳、缓冲器、含有电