(王锡瑜)2009版医院感染暴发的预防与控制 .pptVIP

医院感染暴发的预防 与控制 广东省医院协会 王锡瑜 医院感染“西安事件” 事件经过 8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。 11天8名新生儿死亡惊动中央 卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。 卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚进驻该院全面调查死亡原因。 9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安，连夜召开紧急会议, 要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。 卫生部调查发现存在问题 一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 医院感染“西安事件”后果 西安交大决定，给予第一附属医