病历书写及病历质量精要.ppt

病历书写及病历质量管理中应注意的问题 医务处 潘云龙 一、病历的作用 二、病历书写的基本要求 三、住院病历各部分书写注意事项 四、病历质量管理 五、新进人员病历书写要求 定义： 病历—是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病案—当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录 病历的意义： 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 评价医疗质量、 学术水平的内容 是依法行医、执行医疗工作制度的体现　 科研教学的宝贵财富 医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险、意外伤害的法律依据 因此： 既是现代医学的法定文件 　 又是司法取证的法律文书 从法律角度看： 书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 从医疗事故技术鉴定看： 某市2002年9月－2005年9月，三年间161起医疗事故技术鉴定中： 病历书写缺陷 占82％ 结论： --医护人员书写好病历是依法维