下肢静脉曲张的诊治及进展精要.ppt

* * 彭御冰 下肢静脉曲张的诊治及进展 下肢静脉曲张是最常见的周围血管疾病之一，属下肢静脉功能不全的一种，是慢性的、原发或继发的静脉瓣膜功能不全导致下肢浅静脉系统发生病理改变，呈伸长、蜿蜒状态。 世界卫生组织定义：浅静脉局限性、节段性囊状或圆柱状扩张。 解剖 虽然大多数下肢静脉瓣膜功能病变均以大隐静脉曲张为主要表现，但严格的术前检查和分类有助于手术指征的明确。 1993年蒋米尔对4771例4879条曲张浅静脉造影后，发现55.6％为原发性深静脉功能不全，单纯大隐静脉曲张16.6%，深静脉血栓形成后综合征23.5％ 单纯大隐静脉曲张的病因、诊断和鉴别诊断 病因及病理生理： 1 静脉壁软弱、静脉瓣缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无法紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。 2 浅静脉内压力的持续升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。 3 年龄、性别、遗传和职业、生活习惯以及其他导致腹压持续增大的因素； 肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以尽管30岁前有患静脉曲张，但大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。 　　静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。 有统计发现：25～40％女性、20％的男性患有静脉曲张的现象。教师、外科医师、护士、理发师、售货员、厨师、服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。 静脉瓣膜相对性关闭不全导致的瓣膜功能障碍，与静脉壁扩张形成，两者先后关系，存在争议，但大部分认为瓣膜功能不全在先。 正常静脉瓣作用方式 瓣膜功能不全 临床表现： 临床表现发生的时间和程度，取决于肢体静脉瓣膜病变的部位和瓣膜功能状态，以及深浅静脉交通支功能状况，多数患者是在20岁以后发作。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全发病比较缓慢，多以下肢静脉曲张为主要表现，随年龄增长而逐渐加重。 1、浅静脉迂曲、扩张； 曲张血管的位置和程度，与局部静脉壁内压力高低和管壁厚薄相关。 小腿的大隐静脉管径小，管壁薄，压力却比大腿隐静脉更大，因而更易扩张。 同理，分支静脉相对静脉主干，管径小，管壁薄，因此其曲张一般在主干之前出现。 所以，较明显的曲张的静脉团，最多见于小腿前内侧及后面，就是因为上述原因。 如果大腿出现明显曲张，提示大隐静脉主干或其主要分支瓣膜功能不全。 例如股外侧静脉瓣膜功能不全，表现大腿外侧面静脉曲张； 股内侧静脉瓣膜功能不全，表现大腿后内侧面静脉曲张； 2、小腿沉重、疲累感，肿胀和胀痛，站立、远行后加重，平卧休息后减轻； 3、随着病程延长，深浅静脉交通支瓣膜功能不全，可发生小腿足靴区浮肿，皮肤色素沉着，湿疹样皮炎，严重者可并发淤血性溃疡，渗液，经久难愈或反复发作。 4、可并发丹毒、软组织感染、血栓性浅静脉炎、或深静脉血栓形成。 轻度色素沉着： 重度色素沉着： 血栓静脉炎： 湿疹： 溃疡： 溃疡出血： 皮肤出血： 曲张静脉出血： 诊断 ： 1．依据临床表现常可诊断。 2．屈氏（Trendelenburg）试验，潘氏（Pethes）试验以及普拉特(Pratt)试验，有助对本病的诊断。 3．超声多普勒：临床应用广泛，无创伤，对于明确深静脉瓣膜功能及鉴别深静脉血栓形成后遗症等继发性静脉曲张有重要意义。 4．下肢深静脉造影，有助于本病的确诊及治疗方法的选择。 1)顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，当行Valsalva动作时可以观察瓣膜的功能。 2)逆行性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。逆流程度的分级目前主要按照Kistner标准判断分为5级： 0级：无逆流 1级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜） 2级：逆流至大腿下段 3级：逆流至腘窝 4级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜） 一般认为1级为轻度逆流，2、3级为中度，4级为重度。 治疗： 1 深静脉瓣膜功能不全的治疗： 1）.一般治疗：抬高患肢、避免长时间站立和行走、穿弹力袜等。适于1、2级逆流者以及症状轻微者。 2）.