口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症精要.ppt

口服抗凝治疗中国人的剂量及出血并发症 北京大学人民医院 心脏中心 孙艺红 华法林的局限性 剂量反映差异大 每个人的剂量不同 与药物和食物的相互作用 治疗窗口窄 需要监测 半衰期长 华法林抗凝的最低有效强度 院外患者颅内出血的危险 人工心脏瓣膜 多数机械瓣膜 INR 2.5－3.5 生物瓣 INR 2.0－3.0 主动脉瓣二叶式机械瓣 INR 2.0－3.0 华法林抗凝的安全有效强度 ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议 下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防: 年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌； 或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝。 华法林的剂量？ 华法林的剂量与年龄及体重的关系 华法林维持剂量与体重的关系 CYP2C9与华法林的剂量和出血风险 9项研究，2775例患者，20%突变 剂量低，出血风险高 VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关 中国人VKORC1基因型研究 华法林的个体差异－基因多态性 华法林剂量的调整 INR 剂量调整 起始剂量 2－3mg（5－10mg） 1.5 增加剂量20% 1.5-1.9 复查，或增加剂量10%* 2.0-3.0 维持剂量 3.1-3.9 复查，或减少剂量10%* 4.0-5.0 停用一次，减少剂量10-20%，复查 为何指南没有付诸实践？ 华法林抗凝禁忌证的社区调查 严重出血的发生率 华法林抗凝出血的绝对风险 中国RCT研究中的出血事件 华法林治疗出血事件 华法林抗凝并发出血的危险因素 接受华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因素：HEMORR2HAGES ACC/AHA心房颤动指南2006 PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗 抗凝同时给与小剂量阿司匹林（100mg）和/或氯吡格雷（75mg），但是没有经过评价，并且会导致出血风险增加。 依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。 芬兰6家医院2003-2004调查 房颤患者进行PCI的抗栓治疗 长期抗凝治疗患者的介入治疗 进行PCI的患者中大约有5%存在长期抗凝治疗的适应证。 此时，最佳的抗栓治疗策略证据有限，应该个体化。 因最佳的抗血小板治疗时间不确定，因此应该平衡血栓栓塞、出血和支架血栓的风险。 进行血运重建前应该仔细评价冠脉病变。 应该考虑植入裸金属支架，因抗血小疗程短。 INR异常升高的处理建议 平衡获益和风险 较低的INR强度？ 改善抗凝的监控 危险分层 尽量避免合用抗血小板药物 新型抗凝治疗药物？ 小 结 中国人口服抗凝的目标强度与国际研究一致，但所需剂量低于西方国家。 并发出血发生率为2.0%，须注意患者的特征、INR强度和合并应用抗血小板药物。 CYP2C9和VKROC基因型有助于判断初始剂量。 平衡获益和风险，抗凝治疗的管理。 The relationship between the incidence of intracranial bleeding and INR in warfarin-treated patients is shown in this slide. The risk (expressed as an odds ratio) increases dramatically with increasing INR levels. 华法林抗凝出血事件INR监测情况 例数 住院病人回顾性研究 p=0.259 65 62 OR=3.73 (p=0.001) Am Heart J 2006;151:713-719 肝、肾疾病 1 酒精滥用 1 恶性肿瘤 1 老年 1 血小板计数减少 1 再次出血危险 2 高血压 1 贫血 1 遗传因素 -- 额外的跌倒危险 1 中风 1 I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa