各个系统疾病病人常见症状体征的护理精要.ppt

? 病史 腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短、有无伴随症状及心理反应. ? 身体评估 应观察病人的生命体征、神志、尿量、有无水电解质紊乱、酸碱失衡、血容量减少等，有无腹部症象及肛周皮肤糜烂。 ? 实验室及其他检查。 ? 护理评估 有窒息的危险护理措施 （1）一般护理 ① 饮食：大咯血：暂禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质 多饮水，多食纤维素食物------保持大便通畅 ② 休息与体位： 大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人 小量咯血：静卧休息 平卧位，头偏向一侧，及时咯出积血、防止阻塞。 肺结核：患侧卧位， 有窒息先兆：头低脚高位 ③ 保持呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气 ④ 口护：擦净血迹 （2）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆 （3）抢救配合：头低足高位、及时清除血块、 给氧、呼吸中枢兴奋剂 （4）药物护理： 止血药：垂体后叶素 烦躁不安：安定 5~10mg im st! 禁用吗啡、哌替啶以免抑制呼吸 （5）心理护理：安慰 胸痛 1.胸膜炎疼痛为尖锐刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽时加重；肺癌多为胸部闷痛或隐痛；胸痛伴咳嗽、咳痰或呼吸困难常见于肺炎、肺结核、自发性气胸等。 2.其他原因的胸痛有：胸壁疾病，如带状疱疹、肋间神经炎等；纵膈疾病及其他疾病，如食管炎、膈下脓肿等。 发绀：是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。是缺氧的表现 循环系统常见症状体征 心源性呼吸困难 水肿 胸痛 心悸 心源性晕厥 定义： 常见病因： 表现形式： 　　　 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 　　　端坐呼吸 　　　　　　 心源性呼吸困难(cardiogenic dyspnea) 急性左心衰竭 临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30~40次/分，端坐呼吸，频频咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。 急性左心衰的护理 1、体位：端坐位，双腿下垂。 2、氧疗：面罩吸氧（6~8L/min）的高流量高浓度氧疗。 3、迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物。（1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心率，同时扩张小血管而减低心脏负荷。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。（2）快速利尿剂：呋塞米。（3）血管扩张剂：硝酸甘油，一般从10ug/min开始，每分钟调整一次。 4、病情监测：严密监测血压、呼吸、血样饱和度、心率和心电图，记录出入量。观察呼吸频率和深度，意识，精神状态，皮肤颜色及温度。 5、心理护理。 6、做好基础护理与日常生活护理。 心源性水肿 定义： 常见病因： 水肿的特点： 压陷性 身体的下垂部位 　 护理诊断、护理目标 症状体征 护理诊断 相关因素 护理目标 心源性水 肿 （1）体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关。 病人能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失 （2） 有皮肤完整性受损的危险 与 水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关 皮肤完整，不发生压疮 使用利尿剂的护理：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症（血钾的正常范围是3.5~5.5mmol/L），从而诱发心律失常。故使用呋塞米、氢氯噻嗪应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低血钾的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如鲜橙汁、香蕉、枣、杏、无花果、葡萄干、菠菜、花菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮。 胸痛(chest pain) 几种常见胸痛特点比较 心绞痛 多位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，含服硝酸甘油后多可缓解 急性心肌梗死 疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间长，伴心律、血压改变，含硝酸甘油多不能缓解 急性主动脉夹层 可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射 急性心包炎 疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间长 心血管神经症 可出现心前区针刺样疼痛，与体力活动无关，且多休息时发生，伴神经衰弱的症状 心悸(palpitation) 定义：自觉心脏跳动的不适感或心慌感 常见病因： 生理性：剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟饮酒、浓茶或咖啡，应用某些药物如肾上腺素、阿托品、氨茶碱等。 　病理性：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，甲亢、贫血、发热、低血糖反应。 心源性晕厥(cardiogenic syncope) 定义：心排血量突然减