合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维精要.ppt

合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维 药学服务UC聊天室 反冲力 提要 止咳祛痰药治疗的临床思维：包括：(1)病情：病因和咳嗽、咳痰的特点。(2)药物：作用机理、药动学/药效学、疗效、ADR和药物相互作用等。(3)病人：生理和病理情况等。 药物治疗临床思维的要点： (1)药物的选择；(2)剂量、给药途径及疗程；(3)观察疗效和不良反应；(4)治疗无效的原因。 咳嗽是一种保护性反射。当呼吸道或其他有关器官感受到刺激(如炎症、异物)时，冲动传至延髓咳嗽中枢，再经传出神经指挥效应器(吸气肌、咽肌等)，引起咳嗽，以排出呼吸道分泌物或异物，保持呼吸道的清洁和通畅。 无痰的剧烈干咳或有痰而过于频繁的咳嗽便成为一种症状，引起病人不适和痛苦，并且影响学习、生活、工作和睡眠，应当使用止咳祛痰药，以减轻咳嗽或使咳痰顺畅。 止咳祛痰药治疗的临床思维包括思维基础和思维要点两部分。 有关咳嗽的传统认识 咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位 ：鼻、气管、肺、胃、 食道 分属不同专科： 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽， 需要一个科学规范的诊治指导 咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常症状．止咳祛痰药是临床医师常用的药物。如何正确选择，合理使用，以达到最好的治疗效果，是每一位临床医生必须思考的问题。 止咳祛痰药治疗的临床思维的基础是了解患者咳嗽的基本情况(了解病情)，了解患者的情况(了解病人)，了解止咳祛痰药(了解药物)：而止咳祛痰药物治疗的思维包括：药物的选择、剂量、用法、适应证、禁忌症，疗效的观察和不良反应等。 合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维基础 （一） 咳嗽与咳痰 1.定义及发病机制 咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。 咳嗽可以分为干咳和痰咳。 干咳：急性干咳经常发生在近期内病毒感染并且累及 下呼吸道，可凶刺激性气体、粉尘异物、肿瘤、炎症、出血等刺激；也可以是心血管疾病的早期症状；也是胸膜疾病如胸膜炎、胸膜间皮瘤、外伤性气胸的症状之一。 咳痰：当咽喉、气管、支气管和肺因各种因素如生物、物理、化学、过敏使黏膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高和腺体杯状细胞分泌增加漏出物、渗出物及黏液浆液、吸入的尘埃及组织坏死产物一起混合成痰 因此，在治疗多种咳嗽时常以祛痰为主。 咳嗽通常按时间分为3类： 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 急性咳嗽3周 亚急性咳嗽3～8周 慢性咳嗽≥8周。 急性咳嗽 最常见的病因 普通感冒 亚急性咳嗽 最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等 慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多，可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义 咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95% 慢性咳嗽其它病因 其它病因较少见，但涉及面广 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽（AC） 心理性咳嗽等 2.临床表现及意义 （1）咳嗽的时间和节律 长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸系统疾病； 突然发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致； 早晨咳痰的病人多见于慢性支气管炎或支扩病人； 支气管哮喘和心衰引起的痉挛性咳嗽经常发生在清晨或夜间体位变动时； 因深呼吸激发的咳嗽，可能发生在肺纤维化或哮喘病人之中。 （2） 咳嗽的音色 咳嗽伴声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹等； 伴有金属音调，多见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管瘤； 连续剧烈咳嗽伴有高调吸气回声(鸡呜样咳嗽)常见于百日咳和气管受压等； 咳嗽伴有局限性哮呜，多见于肺癌。 伴有咯血，有肺癌、肺结核、支扩的可能。 （3 ）痰的性状和量 急性呼吸道炎症时痰量较少，咳出物澄清，呈黏液样； 支扩、肺脓肿、支气管炎时，痰量较多有时静置后出现分层现象； 慢支病人每天咳出的痰量较少，常为黏液样，但感染时则变成黄色或绿色； 大叶性肺炎咳出的痰呈胶冻状铁锈色； 脓痰有恶臭气味者，多见于梭状菌、螺旋体及厌氧菌感染的患者； 日咳数百毫升浆液泡沫样痰，应考虑支气管肺泡癌； 长期