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如何合理应用抗菌药物 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 汪 复 (一)抗菌药物临床应用的基本原则 (二)抗菌药物敏感试验 (三)抗菌药物的预防性应用 (四)抗菌药物的联合治疗 (五)抗菌药的投药法 (六)不同生理情况抗菌药物的应用 (七)不同病理情况抗菌药物的应用 抗菌药物临床应用的现状 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％ 2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％ 国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95％ 不合理应用抗菌药的后果 治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿 (一)抗菌药物的临床应用基本原则 尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者 (一)抗菌药物的临床应用基本原则 抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 综合性治疗措施 (二)药物敏感试验 琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测抑菌圈大小画分S,I,R 稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法 E测定法(Epsilometer test)－测MIC值 判断标准：通常根据NCCLS判断结果 4. 自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统，Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性监测 药敏试验的临床意义 高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效 (三)抗菌药物的预防应用 内科(及儿科)预防用药原则 预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的 原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗 内科(儿科)预防用药可能有效者 流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定 接触含HIV血或体液(接触尿液不需) 风湿热复发－风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人 流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童 结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者 内科(儿科)预防用药可能有效者 新生儿预防淋菌或衣原体眼炎 流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患者有密切接触者 卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者 霍乱密切接触者 百日咳7岁以下密切接触者 新生儿可能感染B组溶血链球菌者 内科(儿科)预防用药可能有效者 实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽 菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(5岁) 肝硬化腹水预防腹膜炎 脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺脑 复发性急性中耳炎 疟疾－进入疫区者 抗菌药物联合应用的结果 抗菌药物协同的机制 两药的作用机制相同－如SMZ-TMP 两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶 Β内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦) 抑制不同的耐药菌群－如抗结核药 联合用药的条件 抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加 两药具相似的药代动力学特性 联合用药的适应证 病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长