急性肺血栓栓塞症诊治祥解.pptVIP

急性肺栓塞危险分层的主要指标 1.临床表现：休克或低血压a 2.右心室功能不全 (1) UCG示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现 (2) 螺旋CT示右心扩大 (3) BNP或NT-proBNP升高 (4) 右心导管示右心室压力升高 3.心肌损伤标志物（1）心脏肌钙蛋白T或I阳性 （2）心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）b a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。 b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。  肺栓塞早期死亡率的危险分层 ?高危：?有休克或低血压的临床表现、右心室功能不全及心肌损伤??。早期死亡率：15％。予溶栓或栓子切除术 非高危??/中危:无休克或低血压的临床表现，有右心室功能不全和/或心肌损伤??。早期死亡率： 3-15％?。予住院治疗 低危：无休克或低血压的临床表现、右心室功能不全及心肌损伤??。早期死亡率： 1％。予早期出院或院外治疗 急性肺栓塞临床可能性评分（PTP） 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。 溶栓疗效观察指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1～V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等[38]。 大块肺栓塞溶栓治疗策略 对于大块肺栓塞，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定每一步治疗策略。 一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素； 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒； 控制液体的入量在500～1000 ml；避免过多液体摄入加重右心衰； 使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物； 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗； 大块肺栓塞溶栓治疗策略 如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓； 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血； 成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。 如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。 药物治疗 抗凝治疗禁忌症 血小板减少 活动出血 凝血功能障碍 严重为控制的高血压 近期手术史 抗凝治疗方案 药物治疗 大块肺栓塞后立即静脉用肝素。 国内方案：肝素2000-5000IU或80IU/kg,iv,后以18IU/ kg/h,ivdrip或250IU/kg IH.q12h,测APTT至正常植 1.5-2.5倍 抗凝治疗方案 药物治疗 对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素 达肝素（法安明）：200anti-XaIU/kg,IH. Bid 依诺肝素（克塞）：1mg/kg,IH. Q12h 那曲肝素（速碧林）：86anti-Xa IU/kg,IH.q12h,10d 一般短期内无需检测血小板和APTT 药物治疗 抗凝治疗方案 口服抗凝剂目前常用华法林，应在肝素治疗的第 一或第二天开始口服抗凝剂 起始剂量为每天华法林 2~3 mg，根据INR调节剂 量（目标INR2.0~3.0） 每天应监测INR，治疗头2周每周监测2次，其后 根据INR达到稳定的情况每周1次或更少 抗凝治疗方案 药物治疗 口服华法令抗凝疗程取决于临床事件的类型和并存的 危险因素 对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，治疗3~6月 对于第一次发作后无预知的