山东省病历书写基本规范课件精要.pptVIP

《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分) “规范”的变化 病历书写基本要求方面： 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 “ 规范”的变化 一、病历书写基本要求 1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。 2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、修改：不许涂改，单项否决病历。 修改方法：书写过程中、书写完毕后 注明修改时间、修改人签名 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围：重要的地方错了不要改，影响页面重写 5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 入院记录 、首程必须由执业医师书写 实习医务人员、试用期医务人员 进修医