8(童德军)三级综合医院评审中医院感染标准的检查方法资料.ppt

检查要点（环） 环境 ?①各类标识 ?②医疗废物处理 ?③消防设施检修情况 ?④潜在问题或危险 ?⑤风险防护措施 ?⑥隐私保护措施 ?⑦展板 ?⑧公共信息显示能力 安全目标——优先关注 院感检查内容涉及方面 组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。 行政职能部门 医务 护理 院感 预防保健 医疗废物暂存地 污水处理 消毒设备 一次性物品 医院保洁 手术室、CSSD、ICU、感染科、新生儿科、康复科、其他科室 微生物实验室、血透室、输血科、腔镜室、介入科、病理科等 临床医技科室 院感检查涉及部门 三级综合医院评审中医院感染标准及检查方法 中南大学湘雅二医院 童德军 医院评审与医院分级管理 医院分级管理 医院评审 实质 医院标准化管理和目标管理 “三个转变”“三个提高” 核心 调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质量 质量、安全、服务、管理、绩效 重点 基础质量和医德医风建设 医疗品质、医疗服务成效 目标 保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能 完成医改任务、质量与安全的持续改进 新一轮医院评审标准的特色 采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进 转变医院评审的模式与理念 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。 落实以病人为中心，推动质量安全管理。 三级综合医院评审着眼点 提供服务的质量、水平与适宜程度； 功能定位、执行力与风险防范能力； 医院管理能力与水平及在区域的位置。 几种常用的评审方法 查阅资料 规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等 跟踪核实 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作 病人追踪 系统追踪 急诊 门诊 病房 手术室 ICU 病房 出院 检验 检查 病理 病历 药品管理与使用 院内感染管理 数据管理与信息利用 设施设备管理 护理持续质量改进 个案追踪与系统追踪 --以标准为轴心 几种常用的评审方法 调查访谈 医护技人员、患者或家属、医院管理人员 现场核查 核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；职能科室检查、督查的效果等。 模拟演练 选取某个环节，按照要求进行模拟 几种常用的评审方法 考试考核 院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下）采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。 院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技术考核. 卫计委三级医院评审组织 人数 6~10人 分组（三组） 综合管理组 医疗药事组 护理院感组 联络员 评审前培训和共识会安排 集中培训，培训内容： 现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读 管理组检查方法与要点 医院药事组检查方法与注意要点 护理院感组检查方法与注意要点 本次评审的注意事项 分组培训（主持人：各专业组组长） 设计各组检查路线和检查计划 每日晨会 一、目的 （一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判； （二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。 二、地点 由医院自行决定院内可满足30个人的会场 三、参会人员 （一）医院院级领导 （二）中层管理部门负责人 （三）前一天被查科室负责人 （四）医院评审员 　　　 每日晨会 四、时间与形式 （一）时间：不超过20分钟，每天8：00开始 （二）由医疗、护理、管理分别简报发言 五、会议内容 （一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题内容。 （二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题。 （三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料。 （四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。 （五）下一步工作安排 六、几点说明 （一）除评审员外，其