三甲评审方法及内容(第五章)详解.docVIP

三甲评审方法及内容（第五章） 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 依据链接 名词释义 范本展示 5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5．1．1．1 【C】 　 　 　 　 　 　 　 　 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。 1.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。 2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。 3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。 4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责，以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。 1.主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。 1.至少5个护理单元。 　 　 　 1.目标管理。 　 　 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。 　 　 　 　 　 　 【B】符合C,并 　 　 　 　 　 　 　 　 落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。 1.工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。 1.院长、主管院长、护理部主任和至少各2名科护士长与护理单元护士长。 　 　 　 　 　 　 【A】符合B,并 　 　 　 　 　 　 　 护理管理体系有效运行。 1.医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施，特别是护理人力资源配置与各个部门为护理管理工作提供支持、保障的政策、措施。 2.实行院长/主管院长领导下的护理垂直管理模式。 3.健全的护理质量管理、控制与考核规定及执行记录。 　 　 　 　 　 5．1．1．2 【C】 　 　 　 　 　 　 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。 1.医院护理工作中长期规划形成过程文档及保障其落实的政策措施与运行机制 2.医院发展规划与相应时期内护理工作中长期规划、年度计划与执行总结。 　 　 　 　 　 　 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 　 　 　 　 　 　 【B】符合C,并 　 　 　 　 　 　 有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。 　 　 　 　 　 　 【A】符合B,并 　 　 　 　 　 　 　 有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。 1.护理工作中长期规划与年度计划执行情况的跟踪督导考核、分析总结、反馈评价，及改进措施的提出与落实记录。 2.护理管理工作持续改进的实例或数据说明 　 　 　 　 　 5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 　 5．1．2．1 【C】 　 　 　 　 　 　 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实行三级(医院-科室-病区)护理管理。 1.护理垂直管理组织架构/或实施方案。2.三级护理管理人员任职文件。 　 　 1.《护士条例》（国务院令第517号） 1.护理垂直管理 　 　 【B】符合C,并 　 　 　 　 　 　 　 三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。 1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施记录。 　 　 　 　 　 　 【A】符合B,并 　 　 　 　 　 　 　 　 　 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 1.工作制度中有关护理管理决策与实施多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例证明。 1.至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。 　 1.至少2例经协调机制研议的实例。 　 　 　 　 5．1．2．2 【C】 　 　 　 　 　 　 　 　 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度