从病例看房颤的危害和规范化治疗_杨东辉资料.pptVIP

从病例看房颤的危害和规范化治疗 大连医科大学附属第一医院 杨东辉 病例一 胡**，男，55岁。无高血压，冠心病病史。 3年前突发右侧肢体活动障碍伴言语不清，就诊外院，诊断“脑梗塞，阵发性房颤”。间断应用胺碘酮和普罗帕酮，不能有效预防房颤发作。应用华法令或阿司匹林抗凝治疗，期间发生脑梗塞2次。 1年前转变为持续性房颤，开始系统应用华法令抗凝，INR 2-3。2次住院行食道超声检查怀疑左心耳血栓。LA40mm，LV46mm， EF58% 2008年11月，再次入院食道超声检查显示左心耳条索影如前，心脏CT显示左心耳充盈良好，排除血栓。11日行导管射频消融治疗。 目前：窦性心律，口服胺碘酮和华法令治疗。 病例二 梅xx，女，64岁 高血压病史5年，最高180/110mmHg。口服美托洛尔，血压控制不佳。 2002年开始出现心悸，每次数十分钟至数小时，渐加重，体力下降，活动后胸闷气短。 2006年7月？，于我院住院，诊断持续性房颤，心脏超声：永存左上腔畸型。系统抗凝1月后，经食道超声、肺静脉CT：未见心内血栓。 在CARTO系统指导下，环绕左右侧上下肺静脉前庭线性消融，术中300J同步直流电复律转为窦性心律。 病例二 术后1年逐渐出现活动后气短、胸闷，房颤再发，并间断出现双下肢间断水肿，入院前半个月出现夜间阵发性呼吸困难。应用ACEI、利尿剂，地高辛、美托洛尔等治疗效果差。 2008年8月再次住院，入院查体：颈静脉努张，双下肺水泡音，心界扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，胸骨左缘4、5肋间收缩期2/6级吹风样杂音，无传导。双下肢凹陷性水肿。 心电图：房颤，CRBBB（ QRS波140ms） Holter示：持续性房颤，并有大于4秒的长间歇，平均心率56次/分。 病例二 心脏超声：永存左上腔畸型，三尖瓣中度返流，重度肺动脉高压，右房66x81mm，左房54x62mm，右室内径22mm，左室内径46mm，LVEF58%。 尝试CRT治疗，左室电极植入失败；植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）。 VVI起搏术后3个月，心率70次/分。 用药情况：华法令，缬沙坦，美托洛尔，已停用利尿剂，地高辛。 一般状态良好，体力明显改善，6分钟可步行500米以上，无浮肿。 病例二 房颤人群死亡率加倍 房颤导致心率失常心肌病，心功能下降 房颤患者脑卒中危险增加5-6倍 脑卒中是房颤最严重的直接后果 美国所有脑卒中病人中，房颤所致占15% 房颤最重要的并发症 卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF) 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke 荟萃分析：基于目前所有与房颤抗凝相关的随机对照研究数据 华法林：30项临床试验，29017病人，与安慰剂或其他制剂对照 抗血小板药物：12项临床试验，12721病人 房颤抗血栓治疗 可以预防脑卒中 可以节省医疗费用 华法林比阿斯匹林更有效 抗血栓治疗是房颤治疗的核心之一 ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南  脑卒中高危因素的患者 INR在2～3 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5 华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但存在以下问题： 1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢 2、个体药物剂量反应差异大 3、易与多种食物和药物发生相互作用 4、治疗窗窄 5、有出血危险性（1-3%/每年），尤其是老年人 6、INR监测困难，服用率 50-60%(国外) 华法林治疗出血的危险因素 年龄（＞75岁） 联合应用抗血小板药物 未得到控制的高血压 有出血史或颅内出血史 贫血 多种药物合并应用 老年房颤患者应用华法林的原则 权衡利弊 小剂量开始 注意调整 严密监测 冠状动脉疾病合并房颤的长期治疗方案 单用阿斯匹林、阿斯匹林联合中等强度华法林（INR2.0-3.0）和单用华法林（INR 2.0-3.0） 合并卒中危险因素的患者，后两种治疗方案比单用阿斯匹林更有效，但是伴随有更多的出血和不便。另外，如果不能仔细监测INR，出血发生率会更高 大多数合并稳定性冠状动脉疾病的房颤患者，单纯华法林抗凝（INR2.0-3.0）应足以提供满意的抗血栓治疗，预防脑或心肌缺血事件的发生 正在进行III期临床试验的药物 1、Dabigatran 新型口服凝血酶直接抑制剂与华法林非劣效性随机对照试验（RELY试验，15000例） 2、Rivaroxaban 凝血因子Xa抑制剂 ROCKET-AF试验 14000-15000例 3、Apixaban 凝血因子Xa抑制剂 ARISTOTLE研究 150