院前比赛病历课件.pptVIP

体格检查书写及要求 2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查” 3、心电图、血糖监测结果、未列出的其他检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其他”处记录 各项时间 1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间谈话时间如实填写，不得空缺，容易失误。(笔误出错） 2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转院者，返院（转院）时间一项用“一”表示（急救车辆仍要求完成GPS操作或反馈该项时间）。 各项时间 3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。 4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：03（日常检查中仍有） 各项时间 5、病案书写时间填写“年、月、日”， 医护签名时间填写“年、月、日、时、分”， 患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。 姓名 患者姓名、性别、年龄（刚落地的新生儿年龄要求记录到分钟，产生一天内要记录到小时，后要以天、月、几岁几月记载）、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写 不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”； 年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿； 联系人及电话若无，该项应填写“无”。 姓名 身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。 选择跟有“：”的“其他”要用文字进行书写。 身份、民族、国籍若不详，要在其他后注明“不详” 病情选填要求 依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。 “不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者； “无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或残障流浪人员。 诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。 患方配合选填要求 昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属 “不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者 “拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属 建议勾“拒绝救治”项，病历查体、诊断、治疗部分可全部以“拒绝救治”代替 救治结果选填要求 “救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。 如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”； 救治结果选填要求 如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”； 其余根据救治结果，选择“有效”。 救治结果选填要求 只要在“救治结果”中选择“加重”项，书写要求： 一是必须另附《患者抢救记录》（在病历续页中记载） 二是必须另附书面《病危通知书》。 《患者抢救记录》要求 （在病历续页中记载） 内容包括: a 患者异常情况及发生时间、持续时间、改善时间以及恶化时间等， b采取的救治措施（包括药物应用）及时间， c以及医患双方的签字和时间。 主诉书写及要求 1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。 2、书写格式为“主要症状或体征﹢时间”，高度概括，文字简要。 正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。 错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。 主诉书写及要求 3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。 如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。 4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。 现病史书写及要求 现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括： 1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。 现病史书写及要求 3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。 4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。 5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。 6、一般情况：与本次主诉有关的(儿科注意）。 现病史书写及要求 7、 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。 描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。 现病史只需记