卫生部《病历书写基本规范》培训资料.pptVIP

卫生部《病历书写基本规范》培训 一、卫生部规范病历书写 根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵权责任法7月1日实施，医院发展抓基本医疗、基本服务、基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗安全） ，卫生部对2002年版《病历书写基本规范（试行）》进行了修改和完善。 2010年1月25日印发《病历书写基本规范》规定2010年3月1日实施。 二、规范病历书写的必要性 1、《病历书写规范》是重要的医政文件，是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是医师一辈子功夫。病历有规范，书写无止境，病案室的病案凝聚了全院员工共同心血，是无价之宝。 2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于病历缺陷。 2010今年7月1日《侵权责任法》实施，其第58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错： （一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 三、病历修改与篡改伪造的区别 1、实际工作中，病历修改是允许的。即使一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常的。依据《病历书写规范》第一章第七条：病历书写过程中出现错别字，应当用