持续质量改进方法根本原因分析讲解.pptVIP

持续质量改进方法——根本原因分析 赣南医学院第一附属医院 宋伟 一、根本原因分析（RCA） （一）概述 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而不是个别人的表现。 1.理论基础 2.目的 根本原因分析的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。 （1）明确发生了什么事件？ （2）为什么会发展到这个地步？ （3）如何预防类似事件再次发生？ “亡羊补牢” 3.应用范围 （1）警讯事件：个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。 （2）造成严重后果的不安全事件，即SAC风险评估为一级或二级的事件。 （3）系统问题的事件或有特殊学习价值的事件 （4）SAC风险评估为三级或四级但发生频率高的事件。（如相同意外事件一个月发生2次或2次以上） SAC风险评估—严重度评估准则 冰山理论 Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良