麻醉科病人病情评估制度详解.docVIP

麻醉科病人病情评估制度 一、患者评估管理制度1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 体重(kg) 初生婴儿 3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女) 一个月 初生婴儿体重+1～1.5 三个月 初生婴儿体重×2 3～12个月 (月龄+9)/2 1～6岁 年龄×2+8 7～12岁 [(年龄×7)-5]/2 2、颈部： 头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。具体评估方法见第四章《气道管理技术》。 3、心、肺： 心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。 4、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。 五、脊柱四肢： 脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。 六、神经系统： 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。 【实验室检查】 实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。 1、常规化验检查 我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。 2、血生化检查 酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。 3、心电图 年龄＞40岁(男)或50岁(女)应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。 4、胸部X线片 当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。 【评估麻醉风险及建立与病人的关系】 麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。 对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。 拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，1～5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体(clear water)，并不增加误吸的危险，建议对≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，＞36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。 根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiolo