12上消化道大量出血.pptVIP

上消化道大量出血病人的护理 案例 患者男，35岁，间歇性上腹不适，约3年，进餐3小时后更明显，伴饱胀，嗳气，泛酸，服解痉剂能缓解，曾解过黑便。当地X线钡餐检查无明显异常发现，平时无服药史。近两月来上腹疼痛次数增加，有时大便不成形，次数稍增多2~3次/天，半月来反复出现黑便伴头晕乏力。今晨突呕咖啡渣样物500ml，解柏油样便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。 PE：T37度，R20次/分，P110次/分， BP85/50mmHg神清，面色苍白，浅表淋巴结末触及，Hr110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。 辅检：Hb 75g/L，RBC 3.0×1012/L，WBC 8×109/L，大便隐血试验（+++）。 概念 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。 大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。 上消化道出血的病因 上消化道疾病 门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血 出血方式与血量 出血方式 24h失血量 胃内积血 粪便隐学试验阳性 5ml 柏油样粪便 60ml 粪便呈咖啡色 100ml左右 呕出咖啡样胃内容物 250-300ml 呕血与黑便 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 1.血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 2.血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便 3.出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色 呕血和黑便 黑便和呕血一定同时存在吗? 失血性周围循环衰竭 与出血量、出血速度相关 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、晕厥（排便或便后起立时） 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡 出血程度、出血速度、临床表现 程度 失血量 出血速度 临床表现 后果 轻度 500ml左右 15min以内 头晕、乏力 无危险 中度 1000ml左右 15min以内 烦躁不安、口渴、少尿血 容量不足 重度 1500ml左右 15min以内 面色苍白、四肢厥冷、 灌注不足 神志恍惚、少尿或无尿 2000ml左右 15min以内 休克 可死亡 上消化道出血合并发热 一般不超过38.50C，可持续3~5天。 发热机制：1.由于血容量减少 2.贫血 3.周围循环衰竭 4.血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。 氮质血症 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显 如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 贫血和血象改变 急性失血性贫血：大出血 血象改变 实验室检查 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积 白细胞计数：升高 粪便隐血试验：阳性 肝、肾功能检查 其他检查 纤维内镜检查：首选检查方法 X线检查 B超检查 诊断要点 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降、粪便隐血试验呈强阳性等实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。 止血 --非静脉曲张所致 抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜直视下止血： 手术 介入治疗 止血 --静脉曲张所致 药物止血：血管加压素、生长抑素 三腔或四腔气囊管压迫止血 内