浅谈护理分级制度在护理文书中的体现详解.docVIP

浅谈护理分级制度与简化护理文书的书证作用 古冬英 龙世佩 贺州市中医医院 摘要 目的：强化护理分级制度的落实，提高护理人员的法律意识，增强简化护理文书的“书证”作用。方法：组织护理人员学习护理分级新标准，加强护理人员书写能力培训，从法律角度规范护理文书的书写，把护理文书书写质量与医院绩效分配相结合，使护理分级制度在护理文书中得到体现。结果：由护理部按《广西临床护理质量评分及检查标准》护理文书书写质量进行检查和评分，全年护理文书书写平均得分由2011年的93.12分到2013年的96.13分。护理文书书写质量明显提高。结论: 提高护理人员的法律观念，强化护理文书的证据意识，简化护理文书以法律依据及患者的安全为底线，在简化护理文书时注意体现护理分级制度的落实，对提高护理质量具有非常重要的意义 关健词 护理分级制度 简化护理文书 书证 2010年3月，卫生部下发了“优质护理服务示范工程”活动及“加强医院临床护理工作的通知”等相关文件，要求医院简化护理文书。“实时性”，即护理记录的时间是护理人员进行治疗及护理病人的具体时间，随时做、随时记，而不是护理人员书写记录的时间，简单的说就是杜绝“回忆性”记录。护理记录文字描述必须客观、数字化，能用数字说明必须使用具体数字记录，不能使用平稳、量多、量少等模棱两可的词语，护理记录中应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等，按照护理分级内容要求观察病情，只有真正用心的观察、执行，才能有真实的记录，护理记录的“书证”作用才能得到体现。 3.熟练掌握护理分级制度的内容要求，与简化护理文书的书写要求相结合，做到重点病人重点记录。 在护理分级制度中，各级护理巡视时间要求分别为：一级护理患者每小时巡视一次、二级护理患者每2小时巡视一次、三级护理患者每3小时巡视一次。就拿一级护理患者来说，如果每小时巡视结果都要在护理记录中体现，在临床实际工作中有谁能做得到？我们的护理是“三班倒”工作，特别是在护理人员编制不足、晚班值班人员相对较少、住院患者多的情况下，除了要定时观察病情，做好病重（危）患者或术后患者的生命征、出入量等监测工作以外，还要应对突发事件等情况，如何在简化的护理文书记录中体现护理分级的要求，让护理文书成为我们护理工作最有力的书证，我们采取了全面评估、重点记录的方法：如对所有新入院的患者均进行详细的入院评估，内容包括患者的一般资料、主要病情，既往史、压疮风险、跌倒坠床风险、管道脱落、患者生活自理能力等 ，经全面评估后，对病重、病危患者，按常规书写护理记录，对自理能力中、重度依赖、压疮、跌倒、坠床、管道脱落等风险较高的患者，在采取相应的预防措施后，在护理记录中有重点告知记录。对一些病情不稳定或有潜在纠纷风险的患者，如治疗效果不佳、家属希望值较高、对护理的要求较苛刻等的患者，不管其属多少级护理，均严格按分级护理要求，在规定的时间进行巡视及记录。最简便的方法就是建立病房巡视卡，重点记录护理人员巡视的时间及巡视者签名，从而对值班护士起到很好的监督作用，促使他们不断的加强责任心，及早发现病情变化及纠纷苗头，及时报告并及时处理。也确保了护理记录的真实性和及时性，体现了护理分级制度的落实，对于预防护理不良事件的发生，确保患者安全起到良好的作用。 4.加强护理文书书写能力的培训与监控，把护理文书书写质量与医院的绩效分配方案相结合，提高护理人员的书写水平 目前我院护理人员学历结构水平仍偏低，本科（含自考及成大）有37人，占全院护士12.4%，大专（含自考及成大）145人，占全院护士48.7%，中专学历116人，占全院护士38.9%。众所周知，成人大学护理学员大多数都是临床一线的护理人员，在医院护理人员编制不是很充足的情况下，根本没有时间去参加面试，白天治疗护理工作繁重，自学的时间也不多，加上教学管理不严，三年大专毕业后，部分护理人员专业实际能力并没有得到提高。其主要原因与护理人员文化素质偏低，基础知识不牢，学习的积极性不高有关，由于文化素质偏低，书写能力也明显不足，特别是遇到有纠纷苗头病例时更加不知如何书写。针对这种情况，我们结合本院的实际情况，制定了本院较详细的护理文书书写规范及要求，并做好岗前培训及护士规范化培训，在抓规范化书写的同时，我们重点加强病情变化、手术、抢救等病历内容的书写能力培训。重点培训人员有护士长、质控护士、教学秘书等护理骨干，再由她们去培训和指导本科室其他护理人员，并按护理质控标准要求随时检查，护理部、大科、病区三级质控组也对照标准按计划进行检查，对书写存在的问题及时进行反馈，并把护理文书书写质量检查结果纳入医院的绩效分配方案中，参与科室的绩效分配，从而大大的激发了护理人员书写护理文书的积极性和责任心，提高了科室护理文书的书写质量。