急性早幼粒细胞白血病概述.pptVIP

急性早幼粒细胞白血病(2014年治疗解读) 内蒙古林业总医院 曲洪澜 急性髓细胞白血病M3型（APL） ①早幼粒细胞浆内充满异常颗粒； ②常伴有出血倾向（72%～94%），严重者出现DIC； ③特异性染色体t(15；17)(q22；q21)改变（95%）； ④对化疗敏感，但早期死亡率高，出血（10%～20%；） ⑤维Ａ酸能诱导APL细胞分化成熟，砷剂能诱导其凋亡； ⑥持续缓解时间较长。 诊断问题 临床表现：血细胞减少和凝血异常 形态学检查：误诊率可达10% 免疫表型：MPO++、CD13++、CD33++、HLA-DR-/+、CD34-/+、CD117-/+、CD15-/+、CD11b-、CD56-/+ 细胞和分子遗传学检查：明确诊断、MRD检测 APL 肿瘤细胞形态学特征 经典： 大多数（80%）粗颗粒型 变异形： 细颗粒 15~20% 少见： 嗜碱变异形（胞浆嗜碱，核/浆 　　　　 比值高，颗粒无或稀少） t（15;17）→ PML—RARα t（11;17）→ PLZF—RARα, NuMA– RARα t（5 ;17）→ NPM— RARα 止凝血异常及其处理 血小板减少 原发纤溶亢进：膜联蛋白Ⅱ（annexinⅡ） DIC 血管因素 高白细胞血症、老年、血清肌酐? 加重出凝血异常 处理原则： 尽早应用ATRA，高白细胞血症时及时化疗 输新鲜冰冻血浆、Fg或冷沉淀物保持Fg＞1.5g/L 输血小板至30×109/L以上 不推荐常规应用抗纤溶药和肝素 目前治疗模式和疗效 诱导缓解治疗：ATRA+蒽环类±Ara-C±ATO 巩固治疗： 每月一次的化疗方案×2-3个疗程±ATRA 维持治疗1-2年： 小剂量化疗（MTX+6-MP）+ATRA±ATO 长期无病生存率：＞75% 治疗失败原因：复发、早期死亡、巩固治疗并发症和原发耐药 诱导缓解治疗方案 化疗（初治） 七十年代： DA—CR 50-60% 八十年代： DA—CR 70-80% 治疗失败：初期：出血 低细胞期： 感染 耐药： 10%～20%患者 化疗（初治） DA：蒽环类总剂量200-250mg/m2 （DNR） 蒽环类大剂量300mg/m2 DA-D Ida：初治疗效不低于DNR,目前多数学者： 第一线用药 AMSA： 疗效不如蒽环类 其他： 6-TG，VP-16无明显优点 HDAra-C： 仅一项研究结果改善 其他研究毒性? 现一般不主张应用非蒽环类药物 初治单一化疗诱导凝血异常 APL 初治：80%出凝血异常 化疗：出凝血异常加重 血小板减少： 血小板输注有肯定疗效 尤在高WBC者（早期出血死亡） 肝素 —— 疗效不肯定 抗纤溶、纤维蛋白原补充 ATRA 优点： 缓解率高（初治、复发） 凝血异常快速改善 缺点： ATRA综合症（DA+DXM） 耐药 （单一ATRA 、ATRA+化疗维持） ATRA使用中若干问题 时间: 持续使用—CR较短程使用佳 短程 : ATRA?5d?继之化疗 剂量: 45mg/m2/d — 25mg/m2/d 疗程相同: CR 相同, 副反应? 使用方法: ATRA?CT 不如 ATRA+CT (CT于ATRA第3天),二年复发率?? RAS和感染 RAS的表现：呼吸困难、发热、体重增加、下肢水肿、急性肾衰、充血性心衰、胸片示肺部浸润、胸腔积液或心包积液等 处理原则：及时发现，尽早治疗：DXM 10mg IV，q12h，至少4d，或至症状完全消失。除非发生严重的RAS，ATRA可继续应用，直至HCR。 感染：感染与RAS的表现难以鉴别，因此，在拟诊RAS同时，要积极病原菌检测和开始经验性抗感染治疗 影响HCR的预后因子 ATRA+化疗：5%-10%未能达HCR 失败因素：脑出血、败血症、RAS→死亡 主要危险因子：老年，高WBC 早期耐药：罕见11/500例 有关诱导缓解治疗的若干结论 标准诱导方案：ATRA+蒽环类为基础的化疗 AIDA的作用：已被普遍接受 诱导治疗失败原因：出血、感染 RAS：及时认识，积极治疗，已不是主要问题 早期耐药：罕见，不要轻易改变治疗方案 HCR时的MRD结果：不能提示预后 伴其他染色体改变一般不影响标准治疗方案的预后 诱导反应判断 细胞形态学变化： 偶尔ATRA—4