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心脏检查 教学目的 掌握心脏相对浊音界的叩诊、心脏重要体征及临床意义。 熟悉心脏触诊的基本方法、叩诊的顺序、检查内容的正常状态。 掌握心脏瓣膜听诊区的划分、心脏听诊的主要内容及其临床意义。 熟悉心脏听诊正常状态的临床特点。 了解心脏视诊的常用概念及心脏听诊的注意事项。 学习内容 心脏检查的基本条件 1、心前区外形 （1）胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起： 多为先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大 常见于：法洛氏四联症 、风湿性二尖瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄。 （2）胸骨右缘第二肋间局部隆起： 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 （3）心前区饱满：见于心包炎时大量心包积液。 （4）鸡胸：见于马方综合征。 2、心尖搏动 （1）正常心尖搏动位置： （2）心尖搏动位置的改变： 生理因素：心脏横位→心尖搏动向上移位（矮胖型） 心脏垂位→心尖搏动向内下移位（瘦长型） 病理因素 心脏疾病： 右心室增大→心尖搏动向左移位 左心室增大→心尖搏动向左下移位 左右心室增大→心尖搏动向左下移位 胸部疾病：严重肺气肿等使横膈下移 腹部疾病：大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高 视 诊 2、心尖搏动 （3）心尖搏动的强弱和范围的改变 心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大→见于发热、严重贫血、甲亢，部分高血压患者 心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降 →见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死； 也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷 →见于粘连性心包炎 视 诊 3、 心前区其他搏动 （1）胸骨左缘第2、3、4肋间搏动→右心室肥大 胸骨左缘第2肋间搏动→肺动脉扩张 （2）剑突下搏动 →右心室收缩期搏动（肺气肿或右室肥大）、腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消瘦者 （3）心底部异常搏动 胸骨左缘第二肋间→肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨右缘第二肋间→主动脉瘤、主动脉扩张 听诊 二、听诊顺序 一、按瓣膜病变的好发程度： 二尖瓣区 主动脉瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区 二、逆时针方向 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区 （A）心音强度的改变及其临床意义1 一、第一心音 ：相关因素 1、增强： ①心肌收缩力增加，如甲亢、高热 ②瓣膜位置低垂，如二尖瓣狭窄 ③心室舒张末期充盈度减少，如二尖瓣狭窄 2、减弱： ①心肌收缩力减弱，如心肌炎（病）、心肌梗死、心力衰竭 ②瓣膜弹性差，如二尖瓣狭窄伴严重的瓣膜纤维化 ③心室舒张末期过度充盈，如二尖瓣关闭不全、 主动脉瓣关闭不全 （A）心音强度的改变及其临床意义2 二、第二心音 ：相关因素 1、增强： ①体循环阻力增加或血流量增加，如高血压、动脉粥样硬化可引起主动脉瓣听诊区第二心音增强。 ②肺循环阻力增加或血流量增加，如肺心病、二尖瓣狭窄 可引起肺动脉瓣听诊区第二心音增强。 2、减弱： 体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分别导致A2或P2减弱见于低血压、 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全、 （C）心音分裂（S1分裂） S1分裂 1、 当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心音分裂。 2、在心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。 3、临床上见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压。 （5）心脏杂音 杂音的产生机制 3）杂音产生的时期 1、收缩期杂音：出现在S1与S2之间的杂音。 2、舒张期杂音：出现在 S2与下一个心动周期的S1之间的杂音。 3、连续性杂音：连续出现在收缩期与舒张期的杂音。 4、双期杂音：出现在收缩期与舒张期但不连续。 4） 性质： 音调---柔和（功能性杂音） 粗糙（器质性杂音） 音色---吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、哈气样、音乐样、鸟鸣样等 心尖区舒张期隆隆样杂音 →见于二尖瓣狭窄 心尖区粗糙的吹风样收缩期杂音→见于二尖瓣关闭不全 主动脉瓣区舒张期哈气样杂音→见于主动脉瓣关闭不全 机器样杂音→见于动脉导管未闭 乐音样杂音→见于感染性心内膜炎 体位改变： 左侧卧位，二尖瓣狭窄的杂音增强 坐位前倾，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显 仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显 蹲/卧位→迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心肌病杂音增强 立位→迅速平