海正力星ICU重症感染专家幻灯初稿版本要点.pptVIP

尽早使用抗生素改善重症感染患者预后 研究显示，重症感染患者尽早使用抗生素显著降低病死率及患者的住院天数 重症CAP病死率(%) 25/106 20/50 一项来自我国解放军305医院呼吸内科的回顾性研究，收集2001年3月至2007年3月间住院的老年重症CAP患者共156例，根据入院至首剂抗生素应用时间是否超过4小时分为2组，分析两组患者病死率与住院时间的差别 邓美玉等.临床肺科杂志.2010;15(3):323-324. P0.05 TFAD:入院至首剂抗菌素使用时间 住院天数(天) TFAD4小时组 21.13±18.67 TFAD4小时组 28.58±27.28 P值 0.05 早期适当充分治疗的定义 早期 应在确诊后，尽早给予抗菌治疗方案1 适当 使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符2 充分 包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药2 1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 2.中国医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6)：1-20. 起始未充分治疗增加患者死亡率 起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上 P0.001 21天死亡率% 3倍以上 1999-2004年维持6年的研究，对191例血流感染患者进行试验，探讨其实充分治疗对感染患者死亡率的影响 Tumbarello M,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1987-94. 重症感染患者抗菌治疗存在10大误区 仅根据体外活性选择抗菌药物 处方时忽视药物PK/PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平 分布容积改变者，未调整剂量 急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率 忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响 在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况 忽视当地耐药现状 未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程 不必要地延长抗菌治疗时间 10大误区 Lisboa T,et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124. ICU患者感染时抗生素的药代动力学变化 ICU患者患者常因长期输液、急性体重的变化、透析、低蛋白血症、水肿及低红细胞压积等，导致的药代动力学改变1 1.Textoris T,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28318-324. 2.Roberts JA ,et al.Int J Antimicrob Agents .2010;36:332 – 339. 抗生素的t1/2、Vd、Cl改变 t1/2 :半衰期;Vd:分布容积;Cl:清除率 脓毒症患者药代动力学不稳定，在脓毒症开始阶段2 Vd和Cl通常增加 抗生素的t1/2明显减少 在器官功能未衰竭的情况下2 许多重症感染患者没有达到适当的抗生素治疗浓度 通过对危重患者，包括 MODS 的β-内酰胺类抗生素的治疗监控（TDM）发现，有70%的危重患者没有达到适当的抗生素治疗浓度 比例% 2009年间的一项前瞻性连续性研究，对236例使用β-内酰胺类抗生素治疗ICU重症感染的患者进行研究 Roberts JA ,et al.Int J Antimicrob Agents .2010;36:332 – 339. 因此，应鼓励尽可能监测药物血浆浓度, 调整ICU重症感染时抗生素的使用剂量 降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案 一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，即病原体确诊后(治疗48~72小时后)，应及时换用有针对性的窄谱抗生素。目的为减少耐药菌的产生，同时减少长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应与并发症1,2 2012年《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》推荐：严重脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出3 1.陈柏义.中华内科杂志.2011;50(6):453-455. 2.蔡少华. 中国药物应用与监测.2007;4(2):1-4. 3.Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 重症感染患者的降阶梯治疗 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生 获得可靠的细菌培养和药敏结果，考虑及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 初始充分治疗(重锤猛击) 抗菌治疗应尽早开始 适当治疗和充分治疗：采取强效广谱抗生素经验性治疗，尽量覆盖可能的致病菌，同时考虑患者病情、区域微生物学和细菌耐药模式、药代动力学和药效学、联合治疗等因素选择用药；抗生素剂量充