病例讨论会阴痛--阴部神经卡压.pptVIP

一例会阴区疼痛病人的诊疗 一般情况 住院号：6339909 姓 名： 付xx(金声) 性 别： 男 年 龄： 60岁 民 族： 汉族 婚 姻： 已婚 入院时间： 2015年9月24日 主管医生：张陆聪；张海远 科主任：王利群 病情介绍 主诉：会阴区疼痛2天，加重伴左下肢麻木、疼痛半天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现会阴区疼痛，累计左下肢至小腿，当时疼痛麻木感症状不明显，未在意，未来医院检查治疗。无肢体活动障碍，无间歇性跛行，无双上肢活动障碍，亦无感觉障碍。在家口服药物（不详）、外敷膏药（具体不详）治疗，效果不佳。今日夜间自觉疼痛加重，左大腿内后侧向下放射至小腿，会阴区，疼痛剧烈，影响肢体活动。夜间来我院就诊，急诊行彩超示精子淤积症。急诊门诊遂收住我科住院治疗。患者自发病来，会区、左侧大腿后内侧向下放射至小腿剧烈疼痛，无胸闷及呼吸困难，无腹痛不不适，饮食可，睡眠可，肢体活动受限。 既往健康情况 既往史：既往糖尿病史，坚持服药达美康、二甲双胍肠溶片治疗，小腿控制尚可。早年做过男性结扎手术、腹股沟疝手术。无传染病史及密切接触史，无外伤史，无输血史，预防接种史不详，无食物或药物过敏史。 个人史：出生于本地，未到外地长期居住，无烟、酒等嗜好，无吸烟、饮酒史，居住环境良好，无冶游史 家族史：无家族遗传性疾病史。 专科检查 腰椎生理弯曲存在，脊柱无侧弯。腰3、4、5棘突及椎旁肌有压痛，叩击痛，左下肢放射感 ，足背皮肤感觉正常，腰椎活动受限，左下肢肌力正常，左足踇背伸力正常。双侧直腿抬高试验，左侧60°（-），右侧60°（-）。双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。 辅助检查 2015-09-23 彩超（门诊） 精子淤积症 诊断 1、精子淤积症 2、坐骨神经痛？ 腰椎间盘突出症？ 腰椎椎管狭窄？ 3、2型糖尿病 治疗过程一（泌尿外科）09.24 1、活血止痛胶囊 1.5g 口服 bid 维生素B1注射液0.1g 肌注 qd 维生素B12注射液0.5mg 肌注 qd 甲钴胺片500ug 口服 tid 5%GS 250ml 红花20ml ivdrip qd 0.9%NS250ml 维生素C 2g 维生素B60.2g ivdrip qd 甘露醇180ml 地塞米松5mg ivdrip qd 2、布桂嗪 100mg im st 腰椎MIR 腰椎间盘突出症 双髋关节MIR 未见明显异常 3、 请骨二科会诊后在9月25日14:00左右转入骨二科 。 治疗过程二（外二科）09.25-30 1、5%GS 250ml 红花20ml ivdrip qd 09.25 0.9%NS250ml 疏血通注射液6ml ivdrip qd 09.30 0.9%NS100ml 甲钴胺1mg ivdrip qd 09.30 甘露醇180ml 地塞米松5mg ivdrip qd 09.28 2、二甲双胍 500mg口服 st 格列齐特 80mg 口服 st 活血止痛胶囊 1.5g 口服 st 甲钴胺片 500ug 口服 st 阿莫西林胶囊 0.5g 口服 st 3、 09月26日请骨康复科会诊后增加腰部针刺及红外线照射、超短波、微波治疗，后在在09月30日08:00左右转入康复科。 治疗过程三（康复科）09.30-10.09 1、氨酚双氢可待因片 2片 口服 tid 吲哚美辛栓 1枚 肛入 夜间 prn 10.02 二甲双胍 500mg口服 tid 10.02 格列齐特 80mg 口服 tid 10.02 阿莫西林胶囊 0.5g 口服 tid 5%GNS 500m