病历书写规范详解.pptVIP

　　诊疗知情谈话内容： 　　患者病情：包括入院时至告知时症状、体 征，辅助检查结果，尤其是阳性结果，诊断及 治疗措施，医疗中存在的风险和并发症，疾病 本身的并发症以及防范措施。 　　 * 　　六.疑难、危重病例讨论记录 　　疑难病历讨论记录是指由科主任或具有副 主任医师以上专业技术任职资格的医师，主 持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不 确切的病例进行讨论的记录。内容包括讨论日 期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职 务、讨论意见等。 * 　　七.抢救记录 　　抢救记录是指对危重患者采取的抢救措施 所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时 间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 　　 * 术前主刀医师查房： 除急诊手术、术前准备门诊完成且由主刀医师接诊、入院24小时内手术的不要求之外，其他病人均需有术前主刀医师查房记录。 * 八.术前小结 　　术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 其内容应与手术知情同意书分开写。 * 　　九.术前讨论记录 　　术前讨论记录是指因患者病情较重或手术 难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实 施手术和术中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征， 手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加 讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期及记 录者签名等。 * 　　十.手术、麻醉知情同意书 　　手术知情同意书是指手术前经治医师向患 者告知拟施手术的相关情况，并由患方签署同 意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术 指征、手术方式、术中或术后可能出现的并发 症、手术风险、术前准备、防范措施、患方签 名、医师签名等。 　　麻醉知情同意书是指手术前，麻醉师向患 方告知拟施麻醉相关情况，并由患者签署同意 麻醉的医学文书。内容包括术前诊断、麻醉名 称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻 醉风险、防范措施、患方签名、医师签名等。 * 　　十一.麻醉记录 　　麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写 的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当 另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用 药、术前诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处 理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 * 　　十二.手术记录 　　手术记录是指手术者书写的反映手术一般 情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特 殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况 下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术 记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者 姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历 号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊 断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方 法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 * 　　十三.术后首次病程记录 　　术后首次病程记录是指参加手术的医师在 患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术 时间、术中所见(病灶描述)，术中诊断、麻醉 方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房 时的一般情况、生命体征、术后处理措施、术 后应当特别注意观察的事项、患方签名、（主 刀或一助医师）签名等。 * 　　特殊检查(治疗)知情同意书包括： 　　1. 各种有创操作（用以诊断或治疗）； 　　2. 手术、麻醉、术中改变术式； 　　3. 输血； 　　4. 放化疗； 　　5. 大剂量激素或激素疗程＞5天； 　　7. 200元的医用耗材；　　 　　8. 贵重、自费药品； 　9. 诊断、诊疗方案重大改变、病情明显变 化、出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、 并发症等情况时； 　　10. 其他应行知情告知的情况时。 * 　　十七.会诊记录 1.申请医师应书写规范的申请会诊单。 2.会诊医师要详细记录会诊意见并签署会诊 时间并签名。 　3.会诊时限要求：普通会诊24小时内完成。急会诊要求10分钟内完成。 （急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明急”字样，并注明送出的时间(应具体到分钟)。 4.病程录中要记录会诊意见及执行情况。 （要有抬头的专项纪录） * 　　出院记录是指经治医师对患者此次住院期 间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时 内完成。内容包括入院日期、出院日期、诊疗 经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师 签名等。出院记录接着病程记录书写，不另立 页。 * 出 院 记 录 　　一.住院期间的病历排列 　　1.体温单(按日期顺序倒排) 　　2.长期医嘱单(按日期顺序倒排) 　　3.临时医嘱单(按日期顺序倒排) 　　4.入院记录 　　5.病程记录(按日期顺序倒排) 　　6.手术、麻醉知情同意书 　　7.